เรื่องทั้งหมดโดย OB-GYN

กลไกการเกิดโรคกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟไลปิด (antiphospholipid syndrome)

w19

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? การเกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ ส่วนหนึ่งอธิบายกลไกการเกิดหลอดเลือดอุดตัน โดยพบการเกิดหลอดเลือดอุดตันและเนื้อตายในรก1 อีกส่วนหนึ่งอธิบายจากกลไกอื่น คือ การจับของ anti-?2-glycoprotein I antibodies (anti-?2GPI) กับ ?2GPIที่พบบนเยื่อหุ้มรกส่งผลให้เกิดการอักเสบและกระตุ้นการทำงานของ complement ?ยับยั้งการพัฒนาและการเจริญเติบโตของ trophoblast ทำให้รกทำงานไม่ได้ ส่งผลให้การตั้งครรภ์นั้นผิดปกติ2,3

หนังสืออ้างอิง

1.??????????? Out HJ, Kooijman CD, Bruinse HW, Derksen RH. Histopathological findings in placentae from patients with intra-uterine fetal death and anti-phospholipid antibodies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;41:179-86.

2.??????????? La Rosa L, Meroni PL, Tincani A, et al. Beta 2 glycoprotein I and placental anticoagulant protein I in placentae from patients with antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1994;21:1684-93.

3.??????????? Meroni PL, Borghi MO, Raschi E, Tedesco F. Pathogenesis of antiphospholipid syndrome: understanding the antibodies. Nat Rev Rheumatol 2011;7:330-9.

กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟไลปิด (antiphospholipid syndrome) กับการตั้งครรภ์

w19

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ในมารดาที่เป็นกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟไลปิดจะเกิดภาวะแทรกซ้อนในมารดาและทารกได้หลายอย่าง แต่ยังมีความเข้าใจในเรื่องกลุ่มอาการนี้น้อย เนื่องจากไม่มีชื่อภาษาไทย การเขียนทับศัพท์ภาษาอังกฤษไม่ได้สื่อความหมายทำให้เข้าใจง่ายขึ้น จึงจำเป็นต้องมีการอธิบายรายละเอียดของกลุ่มโรคนี้

ความหมายของกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟไลปิด

??????????? กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟไลปิด เป็นโรคที่มีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันต่อต้านตนเองที่เกิดการอุดตัน (thrombosis) ของเส้นเลือดดำและเส้นเลือดแดง โดยที่มีภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ ได้แก่ การแท้ง การเสียชีวิตของทารก และการคลอดก่อนกำหนด ร่วมกับการตรวจพบ antiphospholipid antibody1? การตรวจพบ antiphospholipid antibody สามารถพบในโรคหรือภาวะอื่นๆ ด้วย ได้แก่ โรคเอสแอลอี (systemic lupus erythematosus) การติดเชื้อ มะเร็ง หรือการตอบสนองต่อยาบางตัว2 อย่างไรก็ตาม การตรวจพบ antiphospholipid antibody เป็นปัจจัยเสี่ยงของภาวะหลอดเลือดอุดตันและการเสียชีวิตของทารกที่เกิดจากสาเหตุภูมิคุ้มกันต่อต้านตนเองของมารดา3

??????????? antiphospholipid antibody เป็นกลุ่มของแอนติบอดี หลายตัว ได้แก่ Lupus Anticoagulant (LAC), anticardiolipin antibodies (aCL) และ anti-?2-glycoprotein I antibodies (anti-?2GPI) แอนติบอดีเหล่านี้ไม่ได้ออกฤทธิ์ต่อ phospholipid โดยตรง แต่ออกฤทธิ์ผ่านโปรตีนที่เป็นประจุบวกในเส้นเลือดโดยอาจออกฤทธิ์เดี่ยวๆ หรือออกฤทธิ์ควบคู่รวมกันกับ phospholipid ที่เป็นประจุลบโดยทำให้เกิดการอุดตันของเส้นเลือดและภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์4

หนังสืออ้างอิง

1.???????? Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306.

2.???????? Biggioggero M, Meroni PL. The geoepidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome. Autoimmun Rev 2010;9:A299-304.

3.???????? Tincani A, Bazzani C, Zingarelli S, Lojacono A. Lupus and the antiphospholipid syndrome in pregnancy and obstetrics: clinical characteristics, diagnosis, pathogenesis, and treatment. Semin Thromb Hemost 2008;34:267-73.

4.???????? Pierangeli SS, Chen PP, Raschi E, et al. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: pathogenic mechanisms. Semin Thromb Hemost 2008;34:236-50.

 

ภาวะแทรกซ้อนของทารกด้านหัวใจในมารดาที่เป็นโรคเอสแอลอี

w45

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ในมารดาที่เป็นโรคเอสแอลอีจะเกิดภาวะแทรกซ้อนในทารกได้หลายอย่างซึ่งอาการที่รุนแรงและเป็นที่วิตกกังวลได้แก่ อาการทางหัวใจ โดยพบความสัมพันธ์ของการเกิด congenital heart block จะมีความสัมพันธ์กับการตรวจพบแอนติบอดี (antibody) ต่อกรดอะมิโนแอซิดที่ตำแหน่ง 200-239 ของ Ro52 ระดับแอนติบอดีชนิด anti-Ro/SSA จึงมีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจในเด็กทารก1,2 นอกเหนือจากนี้ พันธุกรรมในยีน MCH-encoded ที่จะส่งเสริมการที่แอนตอบอดีของมารดาจะทำให้เกิดความเสียหายต่อหัวใจทารก3-5 ทำให้แนวโน้มโอกาสในการเกิดภาวะนี้เพิ่มขึ้นด้วย สำหรับปัจจัยอื่น ๆ ที่มีผลต่อการเกิด congenital heart block ได้แก่ มารดาอายุมาก6

??????????? อาการของหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด congenital heart block หากพบเป็นชนิดไม่สมบูรณ์ (incomplete congenital heart block) อาการนี้พยากรณ์โรคดี คือ สามารถหายเองหรือสามารถรักษาได้ หากพบเป็นชนิดสมบูรณ์ (complete congenital heart block) อาการนี้พยากรณ์โรคแย่กว่าโดยจะเป็นถาวร อาการ incomplete congenital heart block ไม่จำเป็นต้องเกิดมาก่อนอาการ complete congenital heart block ดังนั้นการตรวจพบ incomplete congenital heart block จึงไม่สามารถจะตัดสินพยากรณ์โรคได้อย่างชัดเจน7,8 อย่างไรก็ตาม แนะนำให้ตรวจอัลตราซาวด์หัวใจ (echocardiogram) ในทารกที่อายุครรภ์ 16-25 สัปดาห์ (เป็นช่วงที่แอนติบอดีของมารดาจะผ่านไปที่ทารกมาก)9 โดยตรวจทุกสองสัปดาห์ ซึ่งอาจจะตรวจพบ premature atrial contractions, tricuspid regurgitation ระดับปานกลางหรือรุนแรง หรือตรวจพบน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจระดับปานกลางที่อาจจะช่วยทำนายภาวะ complete congenital heart block9

??????????? การรักษาอาการ congenital heart block ของทารกในครรภ์ แนะนำให้ทำการคัดกรองให้พบอาการของทารกตั้งแต่แรกเริ่ม โดยพบเป็น incomplete congenital heart block การให้สเตียรอยด์ ได้แก่ dexamethasone หรือ betamethasone ซึ่งจะผ่านรกได้ดี อาจจะช่วยในการรักษาได้10 การให้ ?dexamethasone ต้องให้ขนาดสูง คือ 4 มิลลิกรัมต่อวัน ซึ่งการตัดสินใจจำเป็นต้องชั่งน้ำหนักถึงประโยชน์และผลเสียที่จะเกิดกับทารกได้แก่ การเจริญเติบโตในครรภ์ช้า ภาวะน้ำคร่ำน้อย และผลเสียที่เกิดกับมารดาได้แก่ การติดเชื้อ เบาหวาน กระดูกพรุน และ osteonecrosis11 ดังนั้นสเตียรอยด์ที่ใช้จึงไม่แนะนำให้ใช้เพื่อป้องกันในทารกที่ไม่มีอาการ สำหรับการรักษาโดยใช้ intravenous immunoglobulin (IVIG)12-15 และ plasmaperesis16 ผลในการรักษายังไม่ชัดเจน

หนังสืออ้างอิง

1.??????????? Salomonsson S, Strandberg L. Autoantibodies associated with congenital heart block. Scand J Immunol 2010;72:185-8.

2.??????????? Strandberg L, Winqvist O, Sonesson SE, et al. Antibodies to amino acid 200-239 (p200) of Ro52 as serological markers for the risk of developing congenital heart block. Clin Exp Immunol 2008;154:30-7.

3.??????????? Strandberg LS, Ambrosi A, Jagodic M, et al. Maternal MHC regulates generation of pathogenic antibodies and fetal MHC-encoded genes determine susceptibility in congenital heart block. J Immunol 2010;185:3574-82.

4.??????????? Clancy RM, Marion MC, Kaufman KM, et al. Identification of candidate loci at 6p21 and 21q22 in a genome-wide association study of cardiac manifestations of neonatal lupus. Arthritis Rheum 2010;62:3415-24.

5.??????????? Brucato A, Ramoni V, Penco S, Sala E, Buyon J, Clancy R. Passively acquired anti-SSA/Ro antibodies are required for congenital heart block following ovodonation but maternal genes are not. Arthritis Rheum 2010;62:3119-21.

6.??????????? Ambrosi A, Salomonsson S, Eliasson H, et al. Development of heart block in children of SSA/SSB-autoantibody-positive women is associated with maternal age and displays a season-of-birth pattern. Ann Rheum Dis 2012;71:334-40.

7.??????????? Mevorach D, Elchalal U, Rein AJ. Prevention of complete heart block in children of mothers with anti-SSA/Ro and anti-SSB/La autoantibodies: detection and treatment of first-degree atrioventricular block. Curr Opin Rheumatol 2009;21:478-82.

8.??????????? Friedman DM, Kim MY, Copel JA, et al. Utility of cardiac monitoring in fetuses at risk for congenital heart block: the PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) prospective study. Circulation 2008;117:485-93.

9.??????????? Brucato A. Prevention of congenital heart block in children of SSA-positive mothers. Rheumatology (Oxford) 2008;47 Suppl 3:iii35-7.

10.????????? Friedman DM, Kim MY, Copel JA, Llanos C, Davis C, Buyon JP. Prospective evaluation of fetuses with autoimmune-associated congenital heart block followed in the PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) Study. Am J Cardiol 2009;103:1102-6.

11.????????? Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Le Thi Hong D, et al. Questions about dexamethasone use for the prevention of anti-SSA related congenital heart block. Ann Rheum Dis 2003;62:1010-2.

12.????????? Tran HB, Cavill D, Buyon JP, Gordon TP. Intravenous immunoglobulin and placental transport of anti-Ro/La antibodies: comment on the letter by Kaaja and Julkunen. Arthritis Rheum 2004;50:337-8; author reply 8.

13.????????? Friedman DM, Llanos C, Izmirly PM, et al. Evaluation of fetuses in a study of intravenous immunoglobulin as preventive therapy for congenital heart block: Results of a multicenter, prospective, open-label clinical trial. Arthritis Rheum 2010;62:1138-46.

14.????????? Pisoni CN, Brucato A, Ruffatti A, et al. Failure of intravenous immunoglobulin to prevent congenital heart block: Findings of a multicenter, prospective, observational study. Arthritis Rheum 2010;62:1147-52.

15.????????? Routsias JG, Kyriakidis NC, Friedman DM, et al. Association of the idiotype:antiidiotype antibody ratio with the efficacy of intravenous immunoglobulin treatment for the prevention of recurrent autoimmune-associated congenital heart block. Arthritis Rheum 2011;63:2783-9.

16.????????? Makino S, Yonemoto H, Itoh S, Takeda S. Effect of steroid administration and plasmapheresis to prevent fetal congenital heart block in patients with systemic lupus erythematosus and/or Sjogren’s syndrome. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:1145-6.

?

?

 

ภาวะแทรกซ้อนของทารกจากมารดาที่เป็นโรคเอสแอลอี

w45

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ในมารดาที่เป็นโรคเอสแอลอีจะเกิดภาวะแทรกซ้อนในทารกได้หลายอย่างซึ่งเกิดจากการมีภูมิคุ้มกันต่อต้านตนเองได้แก่ anti-Ro/SSA และ anti-La/SSB ที่ผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์ ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่พบในทารก คือ ภาวะลูปัสในทารกแรกเกิด (neonatal lupus) โดยจะมีอาการแสดงออกได้แก่

??????????? -อาการทางผิวหนัง จะเป็นผื่นแดงรูปวงกลมหรือวงรี บริเวณใบหน้า หนังศีรษะ ลำตัว แขนและขา โดยปกติจะพบบ่อยช่วงหกสัปดาห์หลังคลอด และจะหายเองหรือเหลือเป็นแผลเป็นเล็กน้อย ไม่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง พบร้อยละ 15-25 ของทารกที่มีภาวะลูปัสในทารกแรกเกิด บางรายจะพบร่องรอยของผื่นแดงได้ขณะแรกคลอด ลักษณะของผื่นจะไวต่อแสง อาจพบในบริเวณที่อยู่ในร่มผ้าได้1

??????????? -ค่าเอนไซม์การทำงานของตับเพิ่มขึ้นสูง ภาวะนี้จะกลับสู่ภาวะปกติได้เอง1

??????????? -ภาวะ cytopenia ภาวะนี้จะกลับสู่ภาวะปกติได้เอง1

??????????? -อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง จะพบการเปลี่ยนแปลงทางภาพรังสีวินิจฉัยมากกว่าการเกิดเป็นโรค การเปลี่ยนแปลงทางภาพรังสีวินิจฉัย ได้แก่ subependymal pseudocyst, lenticulostriate vasculopathy และ ?echogenic periventricular white matter ลักษณะเหล่านี้พยากรณ์โรคดี2 โดยจากการศึกษาพบว่าการพัฒนาการในสองปีแรกหลังคลอดปกติ ภาวะที่พบนี้ไม่จำเพาะสำหรับผู้ป่วยที่มีมารดาเป็นโรคเอสแอลอี ดังนั้นอาจจะพบในกลุ่มโรคที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่น ๆ ได้ด้วย3

??????????? -อาการทางหัวใจ จะพบลักษณะของหัวใจที่มีจังหวะเต้นผิดปกติจากความผิดปกติของการนำกระแสไฟฟ้าของหัวใจ ที่พบบ่อยจะเป็น first-degree congenital heart block, second-degree congenital heart block และ third-degree congenital heart block4 อาการอื่นที่พบน้อย แต่อันตรายต่อชีวิตมากกว่า ได้แก่ endocardial fibroelastosis และโรคกล้ามเนื้อหัวใจ (dilated cardiomyopathy)5 อาการทางหัวใจพบได้ร้อยละ 26 แต่พบว่าจะเกิดซ้ำได้ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปร้อยละ 12-177,8 อาการทางผิวหนังของทารกยังเป็นตัวทำนายอาการทางด้านหัวใจของทารกในครั้งต่อไปด้วย9

?

หนังสืออ้างอิง

1.??????????? Silverman E, Jaeggi E. Non-cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus. Scand J Immunol 2010;72:223-5.

2.??????????? Prendiville JS, Cabral DA, Poskitt KJ, Au S, Sargent MA. Central nervous system involvement in neonatal lupus erythematosus. Pediatr Dermatol 2003;20:60-7.

3.??????????? Motta M, Zambelloni C, Rodriguez-Perez C, et al. Cerebral ultrasound abnormalities in infants born to mothers with autoimmune disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F355-8.

4.??????????? Hornberger LK, Al Rajaa N. Spectrum of cardiac involvement in neonatal lupus. Scand J Immunol 2010;72:189-97.

5.??????????? Guettrot-Imbert G, Cohen L, Fermont L, et al. A new presentation of neonatal lupus: 5 cases of isolated mild endocardial fibroelastosis associated with maternal Anti-SSA/Ro and Anti-SSB/La antibodies. J Rheumatol 2011;38:378-86.

6.??????????? Brucato A, Cimaz R, Caporali R, Ramoni V, Buyon J. Pregnancy outcomes in patients with autoimmune diseases and anti-Ro/SSA antibodies. Clin Rev Allergy Immunol 2011;40:27-41.

7.??????????? Ambrosi A, Salomonsson S, Eliasson H, et al. Development of heart block in children of SSA/SSB-autoantibody-positive women is associated with maternal age and displays a season-of-birth pattern. Ann Rheum Dis 2012;71:334-40.

8.??????????? Llanos C, Izmirly PM, Katholi M, et al. Recurrence rates of cardiac manifestations associated with neonatal lupus and maternal/fetal risk factors. Arthritis Rheum 2009;60:3091-7.

9.??????????? Izmirly PM, Llanos C, Lee LA, Askanase A, Kim MY, Buyon JP. Cutaneous manifestations of neonatal lupus and risk of subsequent congenital heart block. Arthritis Rheum 2010;62:1153-7.

?

?

 

อันตรายและอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคเอสแอลอี (SLE) เมื่อตั้งครรภ์

w45

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? เมื่อผู้ป่วยโรคเอสแอลอีตั้งครรภ์จะมีภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น ปัญหาที่พบได้แก่ อาการเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ความดันเส้นเลือดในปอดสูง ไตวาย และภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ซึ่งในผู้ป่วยโรคเอสแอลอีมักจะตั้งครรภ์ในช่วงที่อยู่ในกลุ่มมารดาอายุมาก1 ดังนั้น โอกาสพบภาวะครรภ์เป็นพิษ และจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดจึงสูงขึ้นกว่ากลุ่มประชากรทั่วไป 2-4 เท่า1โดยเฉพาะผู้ที่พบมีความดันโลหิตสูงก่อนการตั้งครรภ์และ/หรือมีการทำงานของไตบกพร่องจะพบภาวะครรภ์เป็นพิษสูงได้ถึงร้อยละ 15 และอาจพบเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 22 หากตรวจพบ antiphospholipid antibody ร่วมด้วย2

??????????? ความเสี่ยงในเรื่องการติดเชื้อในกระแสเลือดและอาการปอดบวมพบเพิ่มขึ้นจากระบบการทำงานของภูมิคุ้มกันที่บกพร่องและการได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ความเสี่ยงในเรื่องการตกเลือดก่อนคลอดและหลังคลอดสูงขึ้นเนื่องจากพบภาวะซีดและเกล็ดเลือดต่ำในระหว่างการคลอด ความเสี่ยงเรื่องหลอดเลือดอุดตัน (thromboembolism) และโรคเกี่ยวกับหลอดเลือด (stoke) สูงขึ้น 6.5 เท่า และอัตราการเสียชีวิตของมารดาสูงถึง 20 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มประชากรทั่วไป1

??????????? ดังนั้น หากผู้ป่วยเอสแอลอีมีการตั้งครรภ์ควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดในสถานที่ที่มีความพร้อมโดยเป็นโรงพยาบาลตติยภูมิหรือศูนย์รับส่งต่อ และมีวางแผนร่วมกันโดยทีมสหสาขา เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนและเพื่อความปลอดภัยของมารดาและทารก

หนังสืออ้างอิง

1.???????? Clowse ME, Jamison M, Myers E, James AH. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;199:127 e1-6.

2.???????? Salmon JE, Heuser C, Triebwasser M, et al. Mutations in complement regulatory proteins predispose to preeclampsia: a genetic analysis of the PROMISSE cohort. PLoS Med 2011;8:e1001013.

?

?