รายงานผู้ป่วยเรื่องนี้ ใช้เพื่อการศึกษาเรียนรู้ด้วยตนเอง โดยจะแบ่งเป็นตอนเพื่อให้อ่านและวางแผนวิเคราะห์ ก่อนที่อ่านในตอนต่อไป พร้อมบท comment

ชื่อผู้ป่วย น.ส. ส.อ.?? อายุ 37 ปี

เชื้อชาติไทย?? สัญชาติไทย?? ศาสนาอิสลาม?? ภูมิลำเนา นครนายก

อาชีพ รับจ้าง???????????????????????? สิทธิการรักษา ประกันสังคม

วันที่รับเข้าไว้ในโรงพยาบาล 14 มกราคม 2555

วันที่รับเข้าไว้ในความดูแล??? 14 มกราคม 2555

ประวัติได้จาก ผู้ป่วยและเวชระเบียน เชื่อถือได้

 

Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทย อายุ 37 ปี G₂P₁A_0????

 

Chief complaint: มา follow up ANC

 

Present illness: ผู้ป่วยมา follow up ANC ลูกดิ้นดี ไม่มีปวดท้อง ไม่มีมูกเลือดออกทาง ช่องคลอด ไม่มีน้ำเดินออกทางช่องคลอด อาการทั่วไปปกติดี แรกรับที่ OPD ผู้ป่วยวัดความดันโลหิตได้ 141/93 mmHg วัดซ้ำได้ 140/90 mmHg แต่เมื่อย้ายผู้ป่วยมาที่ห้อง LR วัดความดันโลหิตอีกครั้งได้ 140/100 mmHg ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีจุกแน่นบริเวณลิ้นปี่ ไม่เคยมีอาการชัก ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง ไม่มีอาการหอบเหนื่อยนอนราบไม่ได้ ในระยะเวลาการฝากครรภ์ ผู้ป่วยเคยมีคามดันโลหิตสูง ตอนอาทิตย์ที่ 33 วัดได้ 144/84 mmHg วัดซ้ำได้ 132/76 mmHg ครั้งที่สองคือ อายุครรภ์ที่ 35 week วัดได้ 140/90 mmHg ได้รับการแนะนำให้วัดความดันโลหิตที่อนามัยใกล้บ้าน และถ้ามี อาการปวดหัว ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่ให้มาพบแพทย์ ต่อมาวัดความดันโลหิตตอนวันที่? 11/1/56 ได้ 140/100 mmHg และได้ทำ PV stripping ไป วันนี้จึงนัดมาทำ PV stripping ซ้ำและทำ induction ถ้า Bishop score ดี

 

Past history :

-????????? ผู้ป่วยให้ประวัติว่าเป็น asthma แต่เป็นการินิจฉัยเองไม่ได้ไปพบแพทย์ ไม่เคยต้องพ่นยา

-????????? ผู้ป่วยปฎิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร

-????????? ปฎิเสธประวัติอุบัติเหตุร้ายแรงจนต้องเข้าโรงพยาบาล

-????????? ปฎิเสธประวัติการใช้ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาสมุนไพร

-????????? ปฎิเสธประวัติการรับเลือดก่อนหน้านี้

 

 

OB-GYN history

– G₂P₁A_0?? GA 37 weeks by LMP

– LMP 25/4/55-27/4/55 (sure date) EDC 1/2/56

– ลูกคนแรกคลอดเมื่อปี 2545 term male BW3000gm แข็งแรงดี คลอดที่ร.พ. องครักษ์

– ในครั้งนี้ ANC ที่ศูนย์การแพทย์ 13 ครั้ง มาตามนัดทุกครั้ง ครั้งแรกตอน GA 10 weeks by LMP

– ANC risk: – Advanced maternal age (ผู้ป่วยปฏิเสธที่จะทำ amniocentesis)

– Potential DM (พ่อและแม่เป็นเบาหวาน)

• 50 g GCT 146
• OGTT at 12 weeks: 91,164,154,127
• OGTT at 25 weeks: 78,128,133,108
• ผู้ป่วยไม่ได้เป็น Gestational DM

 

ANC lab investigation

-????????? Blood group B Rh positive

-????????? Hb 13.8, Hct 29.5, MCV 89.4, DCIP negative

-????????? สามี: Hb 17.6, Hct 49.6, MCV85.1, DCIP negative

-????????? Serology: VDRL non reactive

Anti-HIV non reactive

HbsAg negative

– Body weight ก่อนตั้งครรภ์ 58 kg?? Height 150 cm?? BMI 25.8

total weight gain = 6.4 kg

– previous contraception : OCP 10 ปี หยุดเมื่อปลายปี ธ.ค. 2554

 

ประวัติส่วนตัว

-ปฎิเสธประวัติการสูบบุหรี่ ดื่มสุรา

– แต่งงานตอนอายุ 25 ปี

ประวัติครอบครัว

-????????? บิดาและมารดาเป็นเบาหวาน

-????????? ปฏิเสธโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม

-????????? ปฏิเสธโรคมะเร็งในครอบครัว

 

 

 

 

 

 

 

 

บันทึกการตรวจครรภ์

 

Date	GA(wk)	Presentation	FHS	FM	Weight	BP (mmHg)	Urine Protein/? sugar	Abnormal symptom	edema	Fundal height	treatment
10/7/55	10 wk by LMP	–	–	–	60	124/86	Neg/neg	ไม่มีเวียน ศีรษะ ไม่มีอาเจียน	–	Not palpable	Lab 1st ANC 50g GCT-146 Folic acid นัดมาทำOGTT
24/7/55	12 wk by LMP	–	+ 160	??? –	61.7	119/79	Neg/neg	ไม่มีเวียน ศีรษะ ไม่มีอาเจียน	–	1/3>SP	Advice การทาน อาหาร ออกกำลัง กาย พักผ่อน consult ทำ aminocen-tesis ขอฎิเสธ
25/7/55	12 wk by LMP	–	+ 170	–	61.31	112/70		ปกติดี	–	1/3>SP	100g OGTT: 91,164, 159,121 plan f/u 4 wk for FBS, observe glucosuria
24/8/55	17 wk by LMP	–	+ 153	+	61.1	123/74	Neg/neg	ปกติดี	–	1/3>SP	ยาเดิม
21/9/55	21 wk by LMP	–	+ 140	+	62.3	107/70	Neg/neg	มีชามือ2ข้าง	–	เท่าumbilicus	FF 1×1 Vit B TAS screening
19/10/55	25 wk by LMP	–	+ 130	+	61.1	107/73	Neg/neg	ปกติดี	–	25cm	ยาเดิม, advice, TT plan OGTT ครั้งหน้า
2/11/55	27 wk by LMP	–	+ 145	+	61.9	96/56	Neg/neg	ปกติดี	–	26 cm	OGTT: 78,128,133,108
30/11/55	31 wk by LMP	Breech	+ 165	+	62.3	101/81	Neg/neg	ไม่มีมูกเลือด ไม่มีตกขาว	–	32cm	ยาเดิม, advice อาการที่ต้องมาร.พ.
14/12/55	33 wk by LMP	Breech	+ 127	+	63.5	144/84, 132/76	Neg/neg	ปกติดี	–	34cm	RM,FMC, advice TASครั้งหน้า ถ้า breech plan set OR
28/12/55	35 wk by LMP	Vertex	+ 147	+	64.7	131/95	Neg/neg	ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่	–	36 cm	TASดูท่า UA:prot neg NST neg แนะนำให้วัดBPที่อนามัย ถ้าปวดหัว ให้มาร.พ.
4/1/56	36wk by LMP	Vertex	+ 127	?? +	?? 65.10	134/96	Neg/neg	ไม่มีตาพร่า มัว ไม่มี เวียนศีรษะ อาการปกติดี	–	36cm	FF1x1 Advice อาการที่ต้องมาร.พ.
11/1/56	37 wk by LMP	Vertex	+ 133	+	64.5	134/109,140/100	Neg/neg	ไม่มีตาพร่า มัวไม่มี เวียนศีรษะ อาการปกติดี	–	36cm	NST PV stripping 1cm,o%, -2,MI TAS Plan PV ซ้ำ, induction ถ้า bishopดี
14/1/56	37 wk by LMP	Vertex	+ 131	+	64.4	141/93, 140/40	Neg/neg	ไม่มีตาพร่า มัวไม่มี เวียนศีรษะ อาการปกติดี	–	36cm	PV 2cm, 50%,-2,MI admit

Ultrasonography report

 

Date	21/9/55	28/10/55
อายุครรภ์	20 wk	34 wk
Presentation	Breech	Vertex
Crown rump length	–	–
Biparietal diameter	4.81/20+4	8.74/35+2
Head circumference	18.28/20+5	30.95/34+4
Abdominal circumference	15.59/20+5	31.51/35+3
Femur length	3.25/20+3	6.66/34+2
Fetal heart sound	Positive	Positive
Fetal movement	Positive	Positive
Sex	Suspected female	Female
Amniotic fluid	Normal	Normal
Fetal anomaly	Not seen	Not seen
Placental grading	I	I
Placental location	Anterior middle	Anterior middle

 

แปลผลบันทึกการตรวจครรภ์

-????????? มารดามาตามนัดดี

-????????? no date-size discrepancy โดยดูจากการประเมินยอดมดลูกกับอายุครรภ์จาก ultrasound

-????????? Fetal heart sound ปกติ

-????????? ลูกดิ้นดี

-????????? น้ำหนักขึ้นมาทั้งหมด 6.4 kg ซึ่งถือว่าน้อยถ้าเทียบกับผู้ป่วยที่มีBMI<26 ควรจะมีน้ำหนักขึ้น 11.5-16 kg

-????????? มารดาเริ่มมีความดันโลหิตสูงเกินเกณฑ์ที่GA 33 weeks ทำให้นึกถึง pregnancy induced hypertension

-????????? ไม่พบ protein และ sugar ในปัสสาวะ

-????????? ไม่มีขาบวม

-????????? ได้รับ tetanus toxoid ไป 1 ครั้ง

-????????? ทำ PV stripping ไป 2 ครั้งเนื่องจากคนไข้มี pregnancy induced hypertension

 

 

Systemic Review:

อาการทั่วไป:????? ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่เจ็บครรภ์

ผิวหนังและเส้นผม: ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาการคันตามผิวหนัง ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลที่ผิวหนังตามตัว

ศีรษะและคอ:???? ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนหัวหรือ บ้านหมุน

ตา:????????????????????? ไม่มีตาเหลือง ไม่มีตาอักเสบ ตาแห้ง หรือขี้ตามากกว่าปกติ ไม่มีอาการเห็น ภาพซ้อน

หู:???????????????????????? ไม่มีปวดหู ไม่มีหูน้ำหนวก

จมูก:??????????????????? ได้กลิ่นปกติ ไม่มีคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล

ปากและคอ:?????? ไม่เจ็บคอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแผลในช่องปากหรือที่ลิ้น ไม่มีเลือกออกตามไรฟัน ไม่มีกลืนเจ็บหรือกลืนลำบาก

ระบบไหลเวียนโลหิต: ปฏิเสธประวัติโรคหัวใจ ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่น

ระบบทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ไม่มีอาการหายใจติิดขัด ไม่มีเสียงวี๊ดเวลาหายใจ พูดตอบได้เป็นประโยค

ระบบทางเดินอาหาร: ไม่มีอาการปวดท้อง อุจจาระได้ปกติ ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด

ระบบทางเดินปัสสาวะ: ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะ่ขัด หรือสีขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง

ระบบสืบพันธุ์:?? ตั้งครรภ์ 37 สัปดาห์ ไม่มีเจ็บครรภ์ ลูกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน

ระบบประสาท:? ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีอาการมือเท้าชาหรือสั่น ไม่มีประวัติโรคลมชัก ไม่มีปากเบี้ยวหรือหนังตาตก

ระบบโลหิต:?????? ไม่มีจ้ำเลือดผิดปกติขึ้นตามร่างกาย ไม่ซีด ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่มีประวัติมะเร็งเม็ดเลือด

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ: ?????????????? ไม่มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีข้อต่อผิดรูป เคลื่อนไหวได้ตามปกติ

ระบบจิตเวช:????? ไม่มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรืออาการซึมเศร้า

 

Physical Examination:

 

Vital Signs: BT: 37.0C, BP: 141/93 mmHg, RR: 26/min, PR: 92 bpm

General Appearance: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well, alert

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclera, thyroid gland not enlarged, trachea midline

Heart: no active precordium, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Abdomen: distended, normoactive bowel sound, FH 36 cm, FM +ve, FHS +ve, vertex presentation, no uterine contraction

Extremities: no pitting edema, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: intact all