แปลผลจากใบ ANC:

-????????? มารดามาตามนัดอย่างสม่ำเสมอทุกครั้ง

-????????? จากการตรวจ ANC lab พบว่ามารดามี HBsAg positive แต่ไม่ได้มีการส่ง investigation เพิ่มเติม จึงไม่สามารถบอกได้ว่ามารดามีการติดเชื้อ hepatitis B เป็นลักษณะของพาหะหรือ เป็นการติดเชื้อตับอักเสบเฉียบพลัน หรือเรื้อรัง

-????????? ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เช่นผลเลือด ปกติดี

-????????? ผลเลือดของสามีปกติ

-????????? มารดามีประวัติได้รับการผ่าตัด left salpingectomy เนื่องจากมีการตั้งครรภ์นอกมดลูก 4 ปีก่อน ไม่เคยได้รับการขูดมดลูก

-????????? No size-date discrepancy โดยการประเมินจากระดับยอดมดลูก

-????????? Fetal heart sound ปกติ fetal movement ปกติ

-????????? ทารกอยู่ในท่า Vertex

-????????? น้ำหนักมารดาขึ้นทั้งหมดประมาณ 13.5 kg ใน 37 สัปดาห์ ซึ่งก่อนมารดาตั้งครรภ์ มี BMI 19.98 ดังนั้นควรมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น11.5-16 kg จึงถือว่าน้ำหนักมารดาขึ้นตามเกณฑ์ปกติ โดยเกณฑ์การเพิ่มของน้ำหนักมารดาขึ้นกับ BMI ก่อนตั้งครรภ์ ดังนี้

• BMI <19.8 เพิ่ม 12.5 ? 18 kg
• BMI 19.8-26 เพิ่ม 11.5 ? 16 kg
• BMI >26 เพิ่ม 7 ? 11.5 kg

-????????? ความดันโลหิตมารดาอยู่ในเกณฑ์ปกติ

-????????? ผลตรวจ urine protein และ sugar ได้ผล negative ทุกครั้ง

-????????? ในการฝากครรภ์ครั้งแรก มารดามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน วิงเวียนศีรษะ โดยเฉพาะในช่วงเช้า แพทย์จึงได้ให้ยา Dimenhydrinate กลับไป หลังจากรับประทานยาก็ดีขึ้นตามลำดับ

-????????? ได้รับการฉีด tetanus toxoid 1 ครั้ง เมื่อ 21/11/2555

-????????? ได้รับแร่ธาตุเสริมต่างๆ โดยเป็น

• Folic acid 5mg/day #100 คิดเป็น 500mg ใน trimester แรก
• Vitamin B1-6-12 1×1 po pc #30
• Calcium carbonate (1000 mg) 1×1 po pc #200
• Ferrous Fumarate (200mg) 1×1 po pc ตั้งแต่วันที่ 21/6/2555 ถึง 24/1/2555 คิดเป็น 218 วัน
  • Ferrous Fumarate 200 มีเหล็ก 30% คิดเป็นธาตุเหล็ก 60 mg
  • มารดาได้ ferrous fumarate ทั้งหมด 218 วัน ได้ธาตุเหล็กรวมทั้งหมด 13,080 mg
  • ร่างกายดูดซึมได้เพียง 10% ดังนั้นจึงดูดซึมได้ 13,080 x 10% = 1,308 mg
  • ดังนั้นมารดารายนี้ได้รับธาตุเหล็ก 1,308 mg ซึ่งถือว่าเพียงพอ เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์ต้องการธาตุเหล็กทั้งหมดประมาณ 1,000 mg ตลอดการตั้งครรภ์

 

Systemic Review:

อาการทั่วไป:????? รู้สึกตัวดี ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่เจ็บครรภ์ ไม่มีอาการอ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้ตามปกติ ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง

ผิวหนังและเส้นผม: ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาการคันตามผิวหนัง ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลที่ผิวหนังตามตัว

ศีรษะและคอ:???? ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนหัวหรือ บ้านหมุน ไม่มีแผลบริเวณศีรษะ

ตา:????????????????????? ไม่มีตาเหลือง ไม่มีตาอักเสบ ตาแห้ง หรือขี้ตามากกว่าปกติ ไม่มีอาการเห็นภาพซ้อน ไม่มีตาพร่ามัว การมองเห็นและสายตาปกติ ไม่ต้องใส่แว่นสายตา หรือ คอนแทคเลนส์

หู:???????????????????????? ไม่มีปวดหู ไม่มีหูน้ำหนวก

จมูก:??????????????????? ได้กลิ่นปกติ ไม่มีคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล

ปากและคอ:?????? ไม่เจ็บคอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแผลในช่องปากหรือที่ลิ้น ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีกลืนเจ็บหรือกลืนลำบาก

เต้านม:??????????????? ขยายขนาดขึ้นตั้งแต่ตั้งครรภ์ ไม่มีอาการคัดตึง ไม่มีแผลหรือปวดบวมแดงร้อน ไม่มีก้อน ไม่มีน้ำนมไหล หัวนมและลานนมกว้างและมีสีเข้มขึ้น ไม่มีหัวนมบอดหรือบุ๋ม

ระบบไหลเวียนโลหิต: ปฏิเสธประวัติโรคหัวใจ ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่น

ระบบทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบได้ ไม่มีอาการหายใจติิดขัด ไม่มีเสียงวี๊ดเวลาหายใจ พูดตอบได้เป็นประโยค

ระบบทางเดินอาหาร: ไม่มีอาการปวดท้อง อุจจาระได้ปกติ ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด

ระบบทางเดินปัสสาวะ: ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะขัด หรือสีขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง

ระบบสืบพันธุ์:?? ตั้งครรภ์ 37 สัปดาห์ มีอาการปวดท้องหน่วงๆดังประวัติข้างต้น ทารกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน

ระบบประสาท:? ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีอาการมือเท้าชาหรือสั่น ไม่มีประวัติโรคลมชัก ไม่มีปากเบี้ยวหรือหนังตาตก

ระบบโลหิต:?????? ไม่มีจ้ำเลือดผิดปกติขึ้นตามร่างกาย มีเปลือกตาไม่ซีด ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่มีประวัติมะเร็งเม็ดเลือด

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ: ?????????????? ไม่มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีข้อต่อผิดรูป เคลื่อนไหวได้ตามปกติ

ระบบจิตเวช:????? ไม่มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรืออาการซึมเศร้า

 

Physical Examination:

Vital Signs: Body Temperature: 36.5 C?????????????????????????? Blood Pressure: 110/67 mmHg

Respiratory Rate: 18/min?????????????????????????????? Pulse Rate: 92 bpm

General Appearance: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well, alert

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclera, thyroid gland not enlarged, trachea midline, no cervical lymphadenopathy

Heart: no active precordium, no thrill, regular rhythm, full pulse, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: normal chest contour, equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normoactive bowel sound, Fundal Height ? > umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal Heart Rate 150 bpm, Vertex presentation, mild uterine contractions

PV: Cervix dilatation 4 cm, Effacement 100%, Station 0, Membrane intact

EFM: good quality, rate 1cm/min, moderate variability, FHR baseline 150 bpm, accelerations present, no deceleration, mild to moderate intensity with irregular interval (4 times in 20 minutes) uterine contraction, fetal movement positive -> Cat I

Extremities: no pitting edema, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: intact all, DTR 2+

 

Problem List:

1)?????? G₂P₀A₁ GA 37⁺³ wk by LMP

2)?????? HBsAg positive

3)?????? History of ectopic pregnancy s/p left salpingectomy 4 years PTA