Problem List

1. Pregnancy G₁P₀A₀ ?GA 33⁺⁴ wk by ultrasound
2. Pregnancy-induced hypertension with pitting edema with proteinuria

 

Provisional diagnosis

Severe Preeclampsia

 

Discussion I

จากการซักประวัติผู้ป่วยรายนี้ ครั้งนี้ผู้ป่วยมา OPD ANC ตามนัด ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยมา ANC ครั้งที่ 3 ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ ตรวจพบว่าเริ่มมีความดันโลหิตสูงขึ้น (137/83 mmHg) ร่วมกับมี protein ในปัสสาวะ +2 จึงได้นัดมาดูอาการ 1 สัปดาห์ ครั้งนี้วัดความดันโลหิตได้ 140/90 mmHg 2 ครั้ง ร่วมกับมีประวัติว่ามีอาการขาบวมขึ้นทั้ง 2 ข้าง 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล และอาการตาพร่ามัว 1 ครั้ง 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ไม่มีประวัติอาการปวดศีรษะ จุกแน่นใต้ลิ้นปี่หรือชัก ปัสสาวะปกติ ทารกดิ้นดี ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติโรคความดันโลหิตสูงมาก่อน ANC ครั้งก่อนหน้านี้ วัดความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติดี ตรวจ urine dipstick test พบ protein +3

จาการตรวจร่างกาย พบว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงจริงร่วมกับมี pitting edema 1+ ตรวจร่างกายระบบอื่นๆอยู่ในเกณฑ์ปกติ

จากประวัติและตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมี pregnancy-induced hypertension (PIH) ซึ่งภาวะนี้สามารถจำแนกประเภทได้ดังนี้

1. Gestational hypertension ? ไม่นึกถึงในผู้ป่วยรายนี้ เพราะตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ

 

1. Preeclampsia-eclampsia

 

1. Superimposed preeclampsia on chronic hypertension – นึกถึงน้อยในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีประวัติโรคความดันโลหิตสูงมาก่อน และจากการวัดความดันโลหิตใน ANC ครั้งก่อนๆ พบว่าความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติมาตลอด

 

1. Chronic hypertension – ไม่นึกถึงในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีประวัติิโรคความดันโลหิตสูงมาก่อน และจากการวัดความดันโลหิตใน ANC ครั้งก่อนๆ พบว่าความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติมาตลอด

 

ในผู้ป่วยรายนี้นึกถึงภาวะ preeclampsia มากที่สุด เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการแสดงเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยของ preeclampsia คือ มี blood pressure 140/90 mmHg หลังอายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะจากการทำ urine dipstick test +3 ซึ่งสาเหตุของ preeclampsia นั้นเกิดจากความบกพร่องในการพัฒนาของรก ซึ่งทำให้รกนั้นหลั่งสาร sFlt-1 และ soluble endoglin มากขึ้น และหลั่ง VEGF และ PIGF ลดลง เป็นเหตุให้มี systemic endothelial dysfunction และ microangiopathy ทั่วร่างกาย ซึ่งความผิดปกติของหลอดเลือดนี้เป็นสาเหตุของอาการและอาการแสดงในระบบต่างๆของร่างกาย ในผู้ป่วยรายนี้มีอาการและอาการแสดงผิดปกติที่เข้าได้คือ มีอาการขาบวม ร่วมกับมีอาการตาพร่ามัว มีความดันโลหิตสูง และมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ดังนั้นจึงทำให้นึกถึงภาวะ preeclampsia มากที่สุด

ภาวะ preeclampsia ยังสามารถแบ่งระดับความรุนแรงได้เป็น mild preeclampsia และ severe preeclampsia ซึ่งผู้ป่วยรายนี้คิดว่าเป็น severe preeclampsia แล้ว เนื่องจากมี protein ในปัสสาวะ +3

จากเหตุผลที่กล่าวไปข้างต้นจึงนึกถึงภาวะ Severe preeclampsia มากที่สุด ดังนั้นจึงขอส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย ประเมินความรุนแรงของโรค และช่วยวางแผนแนวทางการรักษา

 

Lab investigations

1.Complete blood count เพื่อดูภาวะ thrombocytopenia และ hemolysis ที่อาจทำให้นึกถึง HELLP syndrome

Hb????????????????????????????????????????????????????????? 13.5??????????????????????????????????????? g/dL

Hct????????????????????????????????????????? ??????????????? 37.1??????????????????????????????????????? %

Red Cell Count??????????????????????????????????? 4.24??????????????????????????????????????? x10⁶/mm³

MCV??????????????????????????????????????????????????????? 87.5??????????????????????????????????????? fL

MCH?????????????????????????????????????????????????????? 31.8??????????????????????????????????????? pg

MCHC??????????????????????????????????????????????????? 36.4??????????????????????????????????????? g/dL

RDW?????????????????????????????????????????????????????? 12.0??????????????????????????????????????? %

White Cell Count???????????????????????????????? 8.33??????????????????????????????????????? x10³/mm³

Total % (Diff)???????????????????????????????????????? 100???????????????????????????????????????? %

Neutrophil???????????????????????????????????????????? 69.1??????????????????????????????????????? %

Lymphocyte????????????????????????????????????????? 24.2??????????????????????????????????????? %

Monocyte?????????????????????????????????????????????? 5.8????????????????????????????????????????? %

Eosinophil??????????????????????????????????????????? 0.7????????????????????????????????????????? %

Basophil??????????????????????????????????????????????????????????????? 0.2????????????????????????????????????????? %

Platelets??????????????????????????????????????????????????????????????? 142???????????????????????????????????????? x10³/mm³

MPV??????????????????????????????????????????????????????? 13.4??????????????????????????????????????? fL

Platelet Smear???????????????????????????????????? Adequate

Red Cell Morphology

Normocytosis

Normochromic

แปลผล:

Red cell series ? no anemia, no evidence of hemolysis

White cell series ? no leucocytosis or leucocytopenia

Platelet: no thrombocytosis or thromocytopenia

2.BUN, Creatinine – เพื่อดูระดับ creatinine ที่เพิ่มขึ้นและประเมิน GFR

Blood Urea Nitrogen????????? 10.9??????? mg/dL

Creatinine???????????????????????????? 0.82??????? mg/dL

แปลผล: ไม่มี creatinine rising อยู่ในเกณฑ์ปกติ

3.Liver function test – เพื่อดูว่าความผิดปกติของ liver enzymes ที่ทำให้นึกถึง HELLP syndrome

 

Total protein???????????????????????????????????????? 6.02??????????????????????? g/dL

Albumin???????????????????????????????????????????????? 3.43??????????????????????? g/dL

Globulin??????????????????????????????????????????????????????????????? 2.6????????????????????????? g/dL

A/G ratio??????????????? ??????????????????????????????? 1.3

Bilirubin (Total)??????????????????????????????????? 0.21 ?????????????????????? mg/dL

Bilirubin (Direct)????????????????????????????????? 0.13??????????????????????? mg/dL

Indirect bilirubin????????????????????????????????? 0.08??????????????????????? mg/dL

Aspartate Transaminase??????????????????? 23?????????????????????????? U/L

Alanine Transaminase?????????????????????? 30?????????????????????????? U/L

Alkaline Phosphatase??????????????????????? 106???????????????????????? U/L

แปลผล: อยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มี elevated liver enzyme ที่เข้ากับ HELLP Syndrome

4.Serum LDH เพื่อดูภาวะ hemolysis

Was not sent for investigation in this patient

5.Serum uric acid เพื่อดูการรั่วของ uric acid ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย

Was not sent for investigation in this patient

6.24-hour urine protein เพื่อดูปริมาณ protein ที่รั่วมาในปัสสาวะ เพื่อประเมินความรุนแรงของโรค

 

Urine volume??????????????????????????????????????? 2550?????????????????????? mL

Urine protein??????????????????????????????????????? 248.70?????????????????? mg/dL

Urine protein excretion????????????????????? 6341.85 mg/24hr

 

แปลผล: พบว่ามี urine protein excretion 6.3 g. ใน 24 ชั่วโมง ซึ่งเข้าได้กับการวินิจฉัย Severe preeclampsia

7.Transabdominal ultrasound เพื่อดูความผิดปกติในครรภ์

 

Gestational age?????????????????????????????????? 33⁺⁵??????????????????????? wk

Estimated fetal weight??????????????????????? 2030?????????????????????? g.

Biparietal diameter???????????????????????????? 8.30??????????????????????? cm????????? 33⁺⁵ wk

Head circumference????????????????????????? 29.2??????????????????????? cm????????? 31⁺⁵ wk

Abdominal circumference??????????????????????????????? 28.2??????????????????????? cm????????? 32⁺³ wk

Femur length??????????????????????????????????????? 6.56??????????????????????? cm????????? 33⁺⁶ wk

Fetal heart sound??????????????????????????????????????????????? Positive

Fetal movement?????????????????????????????????? Positive

Amniotic fluid?????????????????????????????????????? Adequate

Fetal anomaly?????????????????????????????????????? Not seen

Placental location?????????????????????????????? Posterior middle location

 

แปลผล: ทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติดี no fetal growth restriction, normal amniotic fluid and placenta

8.Non-stress test เพื่อประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์และประเมินแนวทางการรักษา

?– Good quality, rate 1cm/min, FHR baseline 140 bpm, moderate variability, acceleration present, deceleration absent

– Reactive NST

แปลผล: ทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีภาวะ non-reassuring fetal status