การติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธุ์และอุ้งเชิงกราน

 

 

 การติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธุ์และอุ้งเชิงกราน

เนื่องจากพบได้บ่อยจึงจะกล่าวในรายละเอียดดังนี้

การติดเชื้อของมดลูกหลังคลอด  (postpartum uterine infection)  พบว่ามีชื่อเรียกหลากหลายได้แก่ metritis,  endometritis,  endomyometritis,  และ endoparametritis  เนื่องจากการติดเชื้อไม่ได้อยู่เพียงแค่ในเยื่อบุโพรงมดลูก  แต่ยังมีการติดเชื้อของกล้ามเนื้อมดลูกและบริเวณข้างเคียง  จึงมักนิยมใช้คำว่า “metritis with pelvic cellulitis”  ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดในการเกิดภาวะนี้พบว่าได้แก่  “วิธีการคลอดบุตร (route of delivery)”  ซึ่งพบว่าการผ่าตัดคลอดจะมีความเสี่ยงสูง

กลไกการเกิดการติดเชื้อของมดลูกหลังคลอด  ได้แก่ มีการปนเปื้อนของเชื้อแบคทีเรียเข้าไปในมดลูก  โดยมีปัจจัยเสี่ยงคือ  การตรวจภายในบ่อยครั้ง  การตรวจติดตามทารกในครรภ์โดยเครื่องตรวจอิเล็กโทรนิคส์ในโพรงมดลูก  การคลอดที่เนินนาน  และการผ่าตัดคลอด  ปัจจัยส่งเสริมได้แก่  บาดแผลจากการผ่าตัด  สารแปลกปลอม (foreign body)  เนื้อเยื่อที่มีเลือดไปเลี้ยงน้อย  และการสะสมของเลือดและน้ำเหลืองในบริเวณที่ผ่าตัด  ทำให้เกิดการแบ่งและเพิ่มจำนวนของแบคทีเรียเข้าไปในเนื้อเยื่อและเกิดการติดเชื้อ เชื้อที่พบในบริเวณนี้  แสดงดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3  แสดงแบคทีเรียที่พบบ่อยว่าเป็นสาเหตุของการติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธุ์

 

 

อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อของมดลูกหลังคลอด  ได้แก่  มีไข้สูง  กดเจ็บบริเวณมดลูก  น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น  อย่างไรก็ตามก็พบว่า บางครั้งการติดเชื้อโดย b-hemolytic streptococci  มีน้ำคาวปลาปริมาณเล็กน้อยและไม่มีกลิ่นได้   พบว่ามีคำกล่าวว่า “ไข้หลังคลอดหลังจากตรวจสอบสาเหตุอื่นๆ แล้วไม่พบ  เป็นลักษณะสำคัญในการให้การวินิจฉัยการติดเชื้อของมดลูกหลังคลอด

สำหรับการรักษา  ส่วนใหญ่นิยมให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกว้างเข้าเส้นเลือดดำ  โดยครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อยในตารางที่ 3 และมักนิยมให้ยาหลายตัว สูตรยาที่ใช้ตัวอย่างได้แก่

– Ampicillin + Gentamicin

– Clindmycin + Gentamicin

– Ampicillin + Gentamicin + Metronidazole

การใช้ยาปฏิชีวนะในสองสูตรแรกเป็นระยะเวลานาน  จะสามารถทำให้เกิดภาวะ pseudomem-    branous  colitis  ซึ่งเกิดจากเชื้อ Clostidium difficile ได้  ซึ่งถ้ามีอาการรุนแรงอาจมีอันตรายถึงชีวิต  การรักษาภาวะนี้จำเป็นต้องใช้ vancomycin  หรือ metronidazole  ร่วมกับการรักษาพยุงอาการอื่นๆ

การตอบสนองต่อการรักษาหลังให้การรักษาการติดเชื้อของมดลูกหลังคลอดโดยปกติจะแสดงผลใน 48-72 ชั่วโมง  หลังจากไข้ลง 24 ชั่วโมงสามารถเปลี่ยนยาปฏิชีวนะเป็นยากินได้  และให้ต่อเนื่องไปจนครบ 7-10 วัน

การติดเชื้อของแผลผ่าตัดคลอด  อุบัติการเฉลี่ยประมาณร้อยละ 6  ในกรณีที่ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน  อุบัติการจะลดเหลือร้อยละ 2 หรือน้อยกว่า  ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะนี้คือ  ความอ้วน  เบาหวาน  การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน  ภาวะซีด  การดูแลเรื่องความสะอาดปราศจากเชื้อระหว่างการผ่าตัดและเทคนิคการหยุดเลือดที่ไม่ดีรวมทั้งการเกิด hematoma    การรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะ  สำหรับกรณีที่เป็นหนอง  จะต้องเปิดทางระบายหนองด้วย

การเกิดปีกมดลูกอักเสบและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ   ส่วนใหญ่เป็นจากการอักเสบจากตัวมดลูกลุกลามไปที่ท่อนำไข่  รังไข่  และเกิดเป็นหนอง  ซึ่งเมื่อแตกออกจะเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบไปทั่วๆ ท้อง  ในกรณีที่เกิดการอักเสบเป็นก้อนแข็งบริเวณ  parametrium  ใต้ broad ligament จะเรียกเป็น “parametrium phlegmon”  การรักษาภาวะเหล่านี้จะใช้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีด  สำหรับกรณีที่มีการสะสมของหนองหรือเนื้อตายมาก  การผ่าตัดอาจจำเป็น

การติดเชื้อของหลอดเลือดดำอักเสบในอุ้งเชิงกราน(septic pelvic thrombophlebitis)  กลไกการเกิดมักจะเกิดจากการติดเชื้อบริเวณมดลูก  โดยเฉพาะบริเวณที่เป็นที่เกาะของรก  ซึ่งอยู่บริเวณ fundus  เมื่อติดเชื้อจะมีการอักเสบของเส้นเลือดในบริเวณกล้ามเนื้อมดลูก  จากนั้น จะลุกลามเข้าไปใน ovarian vien  ซึ่งข้างขวาจะเทเข้า infevior vena cava  ข้างซ้ายจะเทเข้า renal vein  สำหรับอาการที่ตรวจพบที่สำคัญ คือ อาการปวดบริเวณที่มีการอักเสบโดยปกติมักจะเป็นในวันที่สองหรือสามหลังคลอด  โดยอาจจะมีไข้หรือไม่มีก็ได้  ลักษณะอาการปวดมักจะปวดบริเวณท้องน้อยด้านล่างและปวดบริเวณสีข้าง (flank) อย่างใดอย่างหนึ่ง  หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน  การให้การวินิจฉัยมักจะสังเกตอาการไข้ซึ่งไม่พบสาเหตุภายนอกอื่นๆ ร่วมกับอาจจะมีการตรวจพบก้อนบริเวณ parametrium  กดเจ็บตามเส้นเลือดที่มีการอักเสบ  การตรวจ CT หรือ MRI อาจช่วยยืนยันการวินิจฉัย  สมัยก่อนมีการใช้ heparin challenge test ช่วยในการวินิจฉัย คือ ถ้าให้ heparin แล้วไข้ลงก็ให้การวินิจฉัยภาวะนี้   ในปัจจุบันการรักษาการติดเชื้อของหลอดเลือดดำอักเสบในอุ้งเชิงกรานที่สำคัญ คือ การให้ยาปฏิชีวนะ  ส่วนการให้ heparin ร่วมด้วยเชื่อว่าอาจทำให้ไข้ลดลงช้าลง

การติดเชื้อของแผลบริเวณฝีเย็บ   พบไม่บ่อยในการคลอดปกติทางช่องคลอด  อุบัติการร้อยละ 0.3-0.5  การติดเชื้อของแผลบริเวณฝีเย็บจะพบลักษณะแผลบวมแดง  บริเวณขอบแผลอาจพบเนื้อตายและมีน้ำเหลือง  น้ำเหลืองปนเลือด หรือหนองออกมาจากบาดแผล   จากนั้นการแตกแยกของแผลตามมา  อาการที่ตรวจพบได้แก่ ปวดบริเวณแผลฝีเย็บ  ปัสสาวะจะแสบขัด (อาจพบร่วมกับ urinary retention)  มีหนองบริเวณบาดแผล และมีไข้  ปัจจัยที่ช่วยส่งเสริมการเกิดการติดเชื้อ คือภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติ  การสูบบุหรี่  และการติดเชื้อ  human papillomavirus

สำหรับการรักษาการติดเชื้อของแผลบริเวณฝีเย็บ  ดั้งเดิมจะแนะนำในการรักษาแผลผีเย็บแยกจากการติดเชื้อโดยการรอให้แผลหายเอง  3-4  เดือน  ถ้าไม่หายจึงพิจารณาการตกแต่งซ่อมแซม  ปัจจุบันมีการรักษาโดยการตกแต่งซ่อมแซมแผลบริเวณฝีเย็บเร็วขึ้น (early repair)  โดยเฉลี่ยพิจารณาทำในวันที่ 6 หลังรักษา  เมื่อสังเกตว่าแผลเริ่มมี granulation tissue ดีและไม่มีลักษณะการติดเชื้อแล้ว   โดยเตรียมตัวก่อนการเย็บตกแต่งซ่อมแซมดังนี้

  1. ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ
  2. เปิดปากแผลตลอดแนวและตัดดึงไหมที่เย็บเดิมออก
  3. การดูแลแผล  โดยตัดเนื้อตายออกให้หมดแล้วล้างแผลวันละ 2 ครั้งด้วย betadine ร่วมกับนั่งแช่ก้นวันละ 3-4 ครั้ง
  4. สวนอุจจาระคืนก่อนวันผ่าตัด
  5. งดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืน

ในการเย็บตกแต่งซ่อมแซมจะทำในห้องผ่าตัดและให้ยาระงับความรู้สึกให้เพียงพอ  การเย็บนิยมเย็บเป็น interrupted  และเย็บเว้นระยะระหว่างเข็มห่าง

การดูแลหลังการผ่าตัด  แนะนำปฏิบัติดังนี้

  1. ให้รับประทานอาหารที่มีกากน้อย
  2. แช่ก้นวันละ 3-4 ครั้ง
  3. ส่องไฟบริเวณฝีเย็บ (heat lamp)

 

การติดเชื้อของแผลในช่องคลอดและปากมดลูก   แผลในช่องคลอดอาจจะเกิดการติดเชื้อโดยตรงหรือลุกลามมาจากฝีเย็บ  ซึ่งจะพบลักษณะบวมแดงและมีเนื้อตาย  เมื่อเป็นมากอาจลุกลามเข้าทางเดินน้ำเหลืองและเกิดการอักเสบ (lymphangitis)  ใน parametrium ได้  สำหรับการติดเชื้อในบริเวณปากมดลูก  เกิดได้บ่อยกว่า  เนื่องจากในการคลอดมักมีการฉีกขาดของปากมดลูกเสมอและในบริเวณปากมดลูก  ยังพบเป็นแหล่งที่หลบซ่อนของเชื้อโรค  ในกรณีที่มีการฉีกขาดของแผลบริเวณปากมดลูกเข้าไปลึก  อาจลุกลามเข้าเกิดการอักเสบของทางเดินน้ำเหลืองบริเวณ  parametrium และ broaad ligament ได้  การรักษาทั้งสองภาวะนี้ที่สำคัญคือการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ

Necrotizing fasciitis   พบได้น้อย  แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมากและมีโอกาสเกิดการเสียชีวิตสูง  ปัจจัยเสี่ยงได้แก่  เบาหวาน  ความอ้วน  ความดันโลหิตสูง  อายุที่มากกว่า 50 ปี   การขาดสารอาหาร  การเป็นโรคหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular disease)  มะเร็ง  ตับแข็ง  และการใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น  สาเหตุของการเกิดโรคนี้เกิดจากการติดเชื้อ b-hemolytic streptococci  เดี่ยวๆ หรือที่พบบ่อยกว่าคือ จากเชื้อหลายตัว (polymicrobial)  การให้การรักษาที่สำคัญคือ “ การตัดเนื้อตายออกให้เพียงพอ (extensive surgical debridement) ”  และการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกว้าง

Toxic shock syndrome  พบน้อยหลังคลอดแต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่มีโอกาสทำให้เกิดการเสียชีวิตได้ถึง 10-15%  มักเกิดในสตรีอายุน้อยที่นิยมใช้ผ้าอนามัยแบบสอด  ซึ่งพบมีเชื้อที่เป็นสาเหตุคือ Staphylococcus aureus  เกาะกลุ่ม colonization อยู่ในช่องคลอดถึงร้อยละ 10 ทำให้เป็นสาเหตุของการเกิดติดเชื้อในระยะหลังคลอด   นอกจากนี้การลืมผ้าหรือสำลีซับเลือดไว้ในช่องคลอดก็เป็นปัจจัยส่งเสริมการเกิดภาวะนี้  การเกิดภาวะนี้เป็นการเกิดความผิดปกติของหลายอวัยวะ  จากการบาดเจ็บของ capillary endothelial จาก  staphylococcal exotoxin  ซึ่งมีชื่อเรียก  toxic shock syndrome toxin-1 (เดิมมีชื่อเรียก enterotoxin F และ pyogenic exotoxin C)  อาการที่ตรวจพบ ได้แก่  มีไข้  ปวดศรีษะ  สับสน  เป็นผื่นแดง  บวม  คลื่นไส้อาเจียน  ถ่ายเป็นน้ำ  ช็อค  และมีภาวะ disseminated intravascular coagulation  การรักษาภาวะนี้  ต้องรักษาแบบพยุงอาการ (supportive treatment)  ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ

 

 

ความผิดปกติอื่นๆ ระยะหลังคลอด

 

มดลูกเข้าอู่ช้า (subinvolution)  มักจะพบร่วมกับการมีน้ำคาวปลานานและมากผิดปกติ  สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการตกค้างของเศษของรกในโพรงมดลูก  และการติดเชื้อ  การรักษาในกรณีที่มีการตกเลือดร่วมด้วยจะให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกอันได้แก่  methylergonovine  ถ้าการตกเลือดเกิดมากอาจจะต้องขูดมดลูกร่วมด้วย  สำหรับการติดเชื้อรักษาโดยใช้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ

การหย่อนตัวของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน (pelvic relaxation)  การเกิดการบาดเจ็บและฉีกขาดมากของบริเวณผีเย็บระหว่างการคลอด  อาจจะมีผลทำให้เกิดการหย่อนตัวของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้  ฉะนั้น การป้องกันไม่ให้เกิดการคลอดที่ลำบากเนิ่นนาน  ซ่อมแซมฝีเย็บอย่างถูกวิธีร่วมกับการบริหารหลังคลอดจะป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ได้

Galactocele  เกิดจากการอุดตันของท่อน้ำนม  ทำให้เกิดสะสมของน้ำนมในเต้านม  อาจคลำได้เป็นก้อนถ้ามีการสะสมมากจะมี  fluctuation การรักษาโดยปกติจะหายเอง  ถ้าไม่หายใช้การเจาะดูดออก (aspiration)

การมีเต้านมจำนวนมากกว่าปกติ (supernumerary breast)  พบร้อยละ 0.3-0.5  เต้านมที่พบเกินจากปกตินี้อาจพบมีขนาดเล็กมากจนคล้ายกับไฝ  ในกรณีที่ไม่มีหัวนม (nipple)  อาจคล้าย  lipoma  ซึ่งจะเรียงตัวอยู่ในแนว  milk line  ปกติพบอยู่ใต้เต้านมปกติบ่อยกว่าและมักเป็นคู่  ไม่เป็นอันตราย  แต่อาจเจ็บคัดได้  การรักษาเพียงแค่รักษาตามอาการ  แต่ถ้ามีอาการมากพิจารณาตัดออก

หัวนมบอด (inverted nipple)  โดยปกติจะแนะนำและให้การรักษาในระหว่างฝากครรภ์  โดยใช้การจับและดึงบริเวณหัวนมโดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้บ่อยๆ  ถ้าพบในระยะคลอดการแก้ไขโดยใช้เครื่องปั๊มน้ำนมไฟฟ้า (electrical pump)  เพื่อให้นมแก่ทารก

หัวนมแตก (nipple fissures)  ส่วนใหญ่เกิดจากการให้นมทารกในลักษณะที่ไม่เหมาะสมทารกจึงขบและกัดบริเวณหัวนม  ทำให้เกิดการแตก  การรักษาเพียงป้องกันการแตกของหัวนมเพิ่มและป้องกันการเกิดการอักเสบของเต้านม  อาจใช้ที่ป้องกันหัวนม (nipple shield)  เช่น  ประทุมแก้ว  ร่วมกับการทาครีมรักษาด้วย  ในการให้นมแก่ทารกสามารถให้ได้ในเต้านมข้างที่ปกติ   สำหรับข้างที่มีหัวนมแตกอาศัยการปั๊มน้ำนมออกโดยวิธีที่เหมาะสม

ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด  อาจแบ่งตามความรุนแรงและระยะที่เกิดได้เป็น 3 ชนิด ได้แก่  postpartum blues,  postpartum depression,  postpartum psychosis  รายละเอียดของความผิดปกติดังตารางที่ 4

คลิกตารางเพื่อดูภาพใหญ่

 

Obstetrical paralysis  เกิดจากการกดทับบริเวณเส้นประสาทซึ่งพบในการจัดท่าระหว่างการคลอดและการผ่าตัดคลอด   อาการจะพบอาการชาและอ่อนแรงของกล้ามเนื้อขึ้นอยู่กับการกดทับเส้นประสาทเส้นใด  ตัวอย่างเช่น  มีอาการอ่อนแรงของการ dorsiflexion  ของข้อเท้า  และ extension  ของนิ้วเท้า  เกิด footdrop  จากการกดทับเส้นประสาท  external popiteal nerve   นอกจากนี้เส้นประสาทอื่นๆ ก็สามารถเกิดอันตรายได้  ได้แก่  femoral,  obturator  และ  sciatic nerve  แต่พบบ่อยน้อยกว่า

การแยกของกระดูกหัวเน่าหรือข้อต่อกระดูก sacroiliac  ซึ่งเกิดในระยะคลอดพบไม่บ่อย  แต่ทำให้เกิดการปวด  เดินและเคลื่อนไหวลำบาก  การรักษาโดยการพักและให้ยาบรรเทาอาการปวด

 


หนังสืออ้างอิง

 

  1. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hankin GDV, et al. Williams obstetrics. 20th ed.Stamford : Appleton & Lange, 1997 : 547-67.
  2. ชัยรัตน์  คุณาวิกติกุล. ระยะหลังคลอด. ใน: ธีระ  ทองสง, ชเนนทร์  วนาภิรักษ์. บรรณาธิการ.  สูติศาสตร์ ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 4. กรุงเทพมหานคร : พี.บี. ฟอเรน บุ๊คส์   เซนเตอร์, 2541 : 169-78.
  3. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hankin GDV, et al. Williams obstetrics. 20th ed.Stamford : Appleton & Lange, 1997 : 533-46.
  4. Callahan TL, Caughey AB, Heffner LJ, Chen A, Feinberg BB. Blueprints in obstetrics and gynecology.Massachusetts. Blackwell Science, 1998 : 76-80.
  5. Sakala EP. Obstetrics and gynecology. Maryland: William & Wikins, 1997 : 187-209.
  6. Miller AWF, Hanretty KP, Callander R, Ramsden I. Obstetrics illustrated.New York: Churchill Livingstone, 1997 :333-51.

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์