รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? เมื่อผู้ป่วยโรคเอสแอลอีตั้งครรภ์จะมีภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น ปัญหาที่พบได้แก่ อาการเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ความดันเส้นเลือดในปอดสูง ไตวาย และภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ซึ่งในผู้ป่วยโรคเอสแอลอีมักจะตั้งครรภ์ในช่วงที่อยู่ในกลุ่มมารดาอายุมาก¹ ดังนั้น โอกาสพบภาวะครรภ์เป็นพิษ และจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดจึงสูงขึ้นกว่ากลุ่มประชากรทั่วไป 2-4 เท่า¹โดยเฉพาะผู้ที่พบมีความดันโลหิตสูงก่อนการตั้งครรภ์และ/หรือมีการทำงานของไตบกพร่องจะพบภาวะครรภ์เป็นพิษสูงได้ถึงร้อยละ 15 และอาจพบเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 22 หากตรวจพบ antiphospholipid antibody ร่วมด้วย²

??????????? ความเสี่ยงในเรื่องการติดเชื้อในกระแสเลือดและอาการปอดบวมพบเพิ่มขึ้นจากระบบการทำงานของภูมิคุ้มกันที่บกพร่องและการได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ความเสี่ยงในเรื่องการตกเลือดก่อนคลอดและหลังคลอดสูงขึ้นเนื่องจากพบภาวะซีดและเกล็ดเลือดต่ำในระหว่างการคลอด ความเสี่ยงเรื่องหลอดเลือดอุดตัน (thromboembolism) และโรคเกี่ยวกับหลอดเลือด (stoke) สูงขึ้น 6.5 เท่า และอัตราการเสียชีวิตของมารดาสูงถึง 20 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มประชากรทั่วไป¹

??????????? ดังนั้น หากผู้ป่วยเอสแอลอีมีการตั้งครรภ์ควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดในสถานที่ที่มีความพร้อมโดยเป็นโรงพยาบาลตติยภูมิหรือศูนย์รับส่งต่อ และมีวางแผนร่วมกันโดยทีมสหสาขา เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนและเพื่อความปลอดภัยของมารดาและทารก

หนังสืออ้างอิง

1.???????? Clowse ME, Jamison M, Myers E, James AH. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;199:127 e1-6.

2.???????? Salmon JE, Heuser C, Triebwasser M, et al. Mutations in complement regulatory proteins predispose to preeclampsia: a genetic analysis of the PROMISSE cohort. PLoS Med 2011;8:e1001013.

?

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? โรคเอสแอลอี เป็นโรคที่มีการอักเสบของอวัยวะหลายส่วน ซึ่งหากมีอาการกำเริบหรือมีการอักเสบในอวัยวะที่มีสำคัญจะเป็นข้อห้ามสำหรับการให้ตั้งครรภ์¹ ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการต่อไปนี้

–????????? ความดันของเส้นเลือดในปอดสูงขั้นรุนแรง (severe pulmonary hypertension) โดยมีค่า systolic PAP > 50 mmHg หรือมีอาการ

–????????? มีภาวะปอดขยายได้จำกัดชนิดรุนแรง (severe restrictive lung disease)

–????????? มีไตวายระดับปานกลางหรือรุนแรง โดยมีการกำจัดค่า creatinine ต่ำกว่า 50 มิลลิลิตรต่อนาที

–????????? ต้องได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ขนาดสูง โดยใช้ยา prednisolone มากกว่า 25-30 มิลลิกรัมต่อวัน

–????????? ?มีอาการของโรคกำเริบภายในช่วงหกเดือน

–????????? เคยมีประวัติครรภ์เป็นพิษหรือ HELLP syndrome แม้ว่าจะได้รับยาแอสไพรินหรือ heparin รักษาในครรภ์ก่อน

หนังสืออ้างอิง

1.???????? Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: integrating clues from the bench and bedside. Eur J Clin Invest 2011;41:672-8.

?

–????????? ?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ในผู้ป่วยเอสแอลอีที่มีการอักเสบเสียหายของอวัยวะรุนแรง การตั้งครรภ์จะทำให้การอักเสบเสียหายของอวัยวะนั้นรุนแรงมากขึ้น¹ การอักเสบที่สำคัญและเป็นอันตรายได้แก่ การอักเสบของไต อย่างไรก็ตาม การอักเสบในระบบอื่น ๆ ก็มีผลต่อการตั้งครรภ์ด้วย

??????????? ผู้ป่วยเอสแอลอีที่มีภาวะปอดจำกัด (restrictive pulmonary disease) จะมีอาการแย่ลงระหว่างการตั้งครรภ์จากการที่มดลูกขยายและกดเบียดพื้นที่ของปอด¹

??????????? ผู้ป่วยเอสแอลอีที่มีอาการของโรคหัวใจ จะมีความเสี่ยงในการเกิดหัวใจวายได้ในระหว่างที่มีการเพิ่มขึ้นของเลือดในกระแสเลือดในช่วงไตรมาสที่สองและสาม และต้องระมัดระวังในช่วงคลอดที่ต้องมีการเบ่งคลอดเพราะหัวใจจะทำงานหนัก และเป็นข้อห้ามในการตั้งครรภ์ หากมีความดันเลือดในปอดสูง (pulmonary hypertension) โดยในกลุ่มนี้จะมีอัตราการตายของมารดาสูงร้อยละ 30 ซึ่งจะเกิดในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอด²

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: integrating clues from the bench and bedside. Eur J Clin Invest 2011;41:672-8.

2.???????????? Bonnin M, Mercier FJ, Sitbon O, et al. Severe pulmonary hypertension during pregnancy: mode of delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases. Anesthesiology 2005;102:1133-7; discussion 5A-6A.

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ในผู้ป่วยเอสแอลอีที่มีการอักเสบเสียหายของอวัยวะรุนแรง การตั้งครรภ์จะทำให้การอักเสบเสียหายของอวัยวะนั้นรุนแรงมากขึ้น¹ การอักเสบที่สำคัญและเป็นอันตรายได้แก่ การอักเสบของไต

??????????? การอักเสบของไต (lupus nephritis) เป็นอาการนำที่สำคัญของผู้ป่วยโรคเอสแอลอี ซึ่งการวินิจฉัยจะมีการตัดชิ้นเนื้อของไตเพื่อตรวจยืนยัน ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์และมีการอักเสบของไตจะมีความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์สูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีการอักเสบของไต การตั้งครรภ์ควรจะมีอาการของโรคสงบอย่างน้อยหกเดือน ซึ่งโดยทั่วไปแนะนำให้อาการของโรคสงบราว 12-18 เดือน² การอักเสบของไตจะสัมพันธ์กับการเกิดความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์และการคลอดก่อนกำหนดด้วย³

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: integrating clues from the bench and bedside. Eur J Clin Invest 2011;41:672-8.

2.???????????? Rahman FZ, Rahman J, Al-Suleiman SA, Rahman MS. Pregnancy outcome in lupus nephropathy. Arch Gynecol Obstet 2005;271:222-6.

3.???????????? Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, Bailey KR, Norby SM, Garovic VD. A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:2060-8.

?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

โดยทั่วไปโรคเอสแอลอีกำเริบระหว่างการตั้งครรภ์บ่อยขึ้น แต่มีการศึกษาที่ขัดแย้งกันซึ่งแสดงว่าการกำเริบของโรคเอสแอลอีจะเกิดเหมือนปกติเมื่อไม่มีการตั้งครรภ์¹ เวลาของการกำเริบเกิดได้ทุกไตรมาส แต่มีแนวโน้มว่าจะเกิดมากในไตรมาสที่สาม ความรุนแรงของโรคในช่วง 6-12 เดือนก่อนการตั้งครรภ์จะเป็นสิ่งที่บอกถึงโอกาสในการกำเริบของโรคระหว่างตั้งครรภ์และยังสัมพันธ์กับการแท้งบุตรด้วย¹ ในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบรุนแรงที่ตรวจพบมี complement ต่ำและมี anti-dsDNA เป็นบวกจะมีอัตราการแท้งและคลอดก่อนกำหนด² สำหรับในกรณีที่สตรีที่เป็นโรคเอสแอลอีมีภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์เอง ได้แก่ อาการครรภ์เป็นพิษ การวินิจฉัยจำเป็นต้องแยกออกจากการเกิดอาการอักเสบของไตจากโรคเอสแอลอี เพื่อให้การรักษาได้อย่างเหมาะสม

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Doria A, Tincani A, Lockshin M. Challenges of lupus pregnancies. Rheumatology (Oxford) 2008;47 Suppl 3:iii9-12.

2.???????????? Clowse ME, Magder LS, Petri M. The clinical utility of measuring complement and anti-dsDNA antibodies during pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2011;38:1012-6.

?