Comment:

-ในรายนี้ การวินิจฉัยน่าจะเป็น Pregnancy G₁P₀A_0? ?GA 40weeks by LMP in labor, ANC risk: excessive weight gain ต้องตรวจประเมินขนาดทารกในครรภ์ หากสงสัยว่าทารกขนาดตัวใหญ่ ต้องระมัดระวังการคลอดยาก การคลอดทารกติดไหล่ ให้การวินิจฉัยว่า อยู่ในระยะคลอด จากการประเมินแล้วปากมดลูกเปิด 2 เซนติเมตร จึงให้นอนโรงพยาบาล

-HbE trait ไม่มีภาวะเสี่ยงในคู่สมรส ไม่ซีด ถือว่าไม่มีความเสี่ยงในระยะคลอดจากสาเหตุนี้

-ในช่วง latent phase นั้น มีการให้ pethidine อาจมีผลทำให้ระยะ latent phase ยาวนานขึ้นได้

-ในรายนี้ ควรเจาะถุงน้ำเมื่อเข้า active phase แต่จากการตรวจในครั้งที่สาม พบว่า มีถุงน้ำแตกแล้ว ต้องมีข้อมูลแสดงว่าถุงน้ำแตกเมื่อใด และควรฟังหัวใจทารกยืนยันสุขภาพทารกด้วย

-การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกดูแล้วไม่เหมาะสม เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกดี และมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกได้ อาจไม่จำเป็นต้องให้

-การตัดฝีเย็บหรือ episiotomy ในรายนี้อาจตัดเพราะแผลจะเย็บซ่อมได้ง่ายกว่า แต่ข้อมูลการช่วยลดอันตรายต่อสมองเด็กจากการที่หัวเด็กถูกกดทับบริเวณปากช่องคลอดไม่มีข้อมูลชัดเจน

-การเขียน progress note จะสรุปในหัวข้อ A ว่า normal postpartum day 1 หรือ 2 จะเห็นภาพชัดกว่า

 

 

Patient Education:

1. การดูแลทำความสะอาดอวัยวะเพศ

ควรใช้สบู่ทำความสะอาดวันละ 2 ครั้ง และหลังปัสสาวะหรืออุจจาระ เพื่อป้องกันการติดเชื้อที่บริเวณแผล อาบน้ำได้ปกติหลังจากเปลี่ยนแผลแล้ว อย่าถูแรงบริเวณแผล โดยทั่วไปแผลจะหายสนิทใน 2-3 สัปดาห์ ถ้าปวดแผลมากหรือมีเลือดซึมให้กลับมาที่โรงพยาบาลเพื่อดูแผล ถ้าเจ็บแผลให้รับประมานยาแก้ปวด paracetamol ได้ ครั้งละ 2 เม็ด ทุก 4-6 ชั่วโมง

1. น้ำคาวปลา: ในระยะ 3 วันแรกจะมีเลือดปนได้ หลังจากนั้นสีจะค่อยๆจางลง และปริมาณจะค่อยๆน้อยลงในสัปดาห์แรก
2. แนะนำให้มารดาเคลื่อนไหวเปลี่ยนอิริยาบถบ่อยๆ จะช่วยให้มดลูกเข้าสู่สภาพปกติเร็วขึ้น ลดอุบัติการณ์ของการอุดตันของเส้นเลือด บริเวณขาและปอดได้
3. หลังคลอดอาจมีปัญหาท้องผูกได้ แนะนำให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวและทานอาหารได้ตามปกติ
4. อาจมีอาการซึมเศร้าหลังคลอดได้ ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เองใน 2-3 วัน และจะเป็นอยู่ไม่เกิน 2 สัปดาห์
5. งดการร่วมเพศในช่วง 6 สัปดาห์หลังคลอด
6. แนะนำวิธีคุมกำเนิดด้วยวิธีต่างๆให้กับมารดา
7. นัดมารดามาตรวจหลังคลอด 4-6 สัปดาห์ แต่ถ้ามีอาการผิดปกติเช่น มีไข้ ตกเลือด ให้มาพบแพทย์ก่อนวันนัด

 

 

Breast Feeding

-????????? ผู้ป่วยมีความต้องการที่ จะให้ลูกได้ทานนมมารดา แต่เนื่องจากมารดาจะต้องกลับไปทำงานหลัง 2 เดือน จึงควรใช้วิธีตอนเช้าให้ลูกดูดนมแม่ ส่วนตอนกลางวันให้ใช้นมแม่ที่บีบเก็บไว้ในขวด ป้อนด้วยแก้ว เพื่อป้องกันการติดจุกยาง

-????????? เก็บน้ำนมไว้ในตู้เย็น

-????????? วิธีการบีบน้ำนมให้บีบทิ้ง 3 ครั้ง เพื่อชะล้างรูเปิดท่อน้ำนม แล้วจึงใช้ภาชนะรองเก็บ

-????????? ให้คำแนะนำเรื่องข้อดีของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ คือ ลูกจะได้สารอาหารที่จำเป็นต่อการเจริญเติบโต ช่วยเสริมสร้างภูมิคุ้มกันให้ลูก และเป็นการประหยัดค่าใช้จ่าย รวมถึงช่วยเสริมสร้างความสัมพันธ์ในครอบครัว

-????????? วิธีการให้นมบุตรมีได้หลายท่า ไม่ว่าจะเป็นท่านั่ง ท่านอน และท่าอุ้มลูกฟุตบอล โดยในการที่จะเอาหัวนมเข้าปากลูกจะใช้หัวนมเขี่ยเบาๆที่ริมฝีปากล่างของลูก พอลูกอ้าปากให้กอดลูกเข้าหาตัว พร้อมสอดหัวนมเข้าปากลูก เมื่อลูกดื่มนมอิ่มแล้วให้ใช้ปลายนิ้มกดที่ปลายคางเบาๆ แล้วลูกจะคายหัวนมออกมาเอง ห้ามดึงหัวนมออกขณะที่ลูกยังดูดอยู่ เพราะจะทำให้เป็นแผลได้ อย่าบีบน้ำนมที่เหลือค้างเต้าทิ้งเพราะมีพลังงานสูง

-????????? ให้ลูกดูดนมทั้ง 2 ข้างโดยเมื่อดูดหมดข้างหนึ่งให้เปลี่ยนมาดูดอีกข้าง ให้ดูดทุก 2-3 ชั่วโมง

-????????? ห้ามให้น้ำตามหลังดูดนม

-????????? ประเมิน LATCH Score รวม 9 ถือว่ามี breast feeding ดี

• Latch 2
• Audible 2
• Type 1
• Comfort 2
• Hold 2

 

Progress note 20/1/56

Case: ผู้ป่วยหญิงอายุ 29? ปี G₁P₀A_0? ??GA 40 wk by u/s คลอด NL วันที่ 19/1/56

Post partum day 1

 

S: อาการทั่วไปปกติดี มีน้ำนมไหลแล้ว แม่มีหัวนมค่อนข้างสั้น ไม่มีอาการเจ็บที่หัวนม ไม่มีคัดตึงเต้านม ไม่มีไข้ ยังมีเจ็บแผลคลอดอยู่ ไม่มีเลือดออก มีน้ำคาวปลาสีแดงสด เปลี่ยนผ้าไป 4 แผ่น ไม่เต็มผืน ไม่มีกลิ่นเหม็น ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ยังไม่ถ่ายอุจจาระ

 

 

O: v/s BT 36.5 c, PR 92 bpm, RR 18 /min, BP 100/80 mmH

GA: a thai female, good consciousness

HEENT: not pale conjunctiva, anicteric sclera

Heart: normal S1S2, no murmur

Lungs: normal breath sound

Abdomen: normoactive bowel sound, soft, not tender, uterine contraction presented, FH 2 FB below umbilicus

Genital: no active bleeding, no swelling

Extremities: no pitting edema

 

 

Problem list:

1. G₁P₀A₀ GA 40 wk by u/s

-????????? หลัง NL วันแรก ไม่มี complication ไม่มี active bleeding มีปัญหาเรื่องหัวนมสั้น

-????????? Plan:?????? ?????? – ?????? observe vaginal bleeding

• ผู้ป่วยต้องการทำหมันโดยการฉีดยาคุมกำเนิด
• regular diet
• ยาแก้ปวดในโครงการวิจัย
• FF(200) 1×1 po pc

 

 

 

Progress note 21/1/56

 

Case: ผู้ป่วยหญิงอายุ 29? ปี G₁P₀A_0? ??GA 40 wk by u/s คลอด NL วันที่ 19/1/56

Post partum day 2

 

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ทานอาหารได้ปกติ น้ำนมไหลดี มีคัดตึงเต้านมเล็กน้อย มดลูกบีบตัวดี น้ำคาวปลามีสีจางลง เปลี่ยนผ้าอนามัยไป 2 ผืน ไม่เต็มแผ่น ยังมีเจ็บแผลอยู่เล็กน้อย ปัสสาวะอุจจาระปกติ

 

O: v/s BT37.0c PR80bpm, RR 20/min, BP 100/70 mmHg

GA: a thai female, good consciousness

HEENT: not pale conjunctiva, anicteric sclera

Heart: normal S1S2, no murmur

Lungs: normal breath sound

Abdomen: normoactive bowel sound, soft, not tender, uterine contraction presented, FH 3 FB below umbilicus

Genital: no active bleeding, no swelling

Extremities: no pitting edema

 

Problem list:

1. G₁P₀A_0? ??GA 40 wk by u/s

-????????? ยังมีเจ็บแผลคลอดอยู่ มีคัดตึงเต้านม และมีปัญหาเรื่องหัวนมสั้น

Plan:

• advice เรื่องการให้ลูกดูดนมเพื่อกระตุ้นให้น้ำนมไหล และ advice เรื่องการปฎิบัติตัวหลังคลอด
• ให้ทานยาตามเดิม
• discharge วันนี้ นัด follow up อีก 6 อาทิตย์

 

 

Problem list

1. Pregnancy G₁P₀A_0? ?GA 40weeks by LMP
2. ANC risk: ????????????? -HbE trait

 

Discussion

 

จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ผู้ป่วยมีสุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ มี ANC risk คือ HbE trait จากผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการพบว่ามี OF positive, HbE26.2% และสามีได้ DCIP positive, HbE 25.8% แปลว่าทั้งผู้ป่วยและสามีเป็น HbE trait ทั้งคู่ แต่ว่าในผู้ป่วยรายนี้จะถือว่าไม่มีความเสี่ยงเนื่องจาก HbE trait ที่ไม่ได้พบร่วมกับ b thalassemia นั้นถือว่าไม่ได้เป็นปัญหา และไม่พบว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ระหว่างการตั้งครรภ์ผู้ป่วยมีน้ำหนักขึ้น 23 kg ซึ่งถือว่าเยอะเกินไปสำหรับผู้ป่วยท่ีมี BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ ผู้ป่วยมาฝากครรภ์สม่ำเสมอทั้งหมด 12 ครั้ง ในสัปดาห์ที่ 35 ผู้ป่วยมีน้ำไหลออกมาทางช่องคลอด แต่หลังจากที่ทำการตรวจแล้ว ผู้ป่วยไม่ได้มีน้ำเดินจริง หลังจากนั้นในสัปดาห์ที่ 39 ผู้ป่วยมาด้วยอาการเจ็บครรภ์ถี่มากขึ้น และมีมูกเลือดออกมาทางช่องคลอด แพทย์ได้ตรวจภายในพบว่ามี cervical dilatation 2 cm, effacement 100%, station0 มีเจ็บครรภ์อยู่เป็นพักๆ จึงรับผู้ป่วยให้นอนโรงพยาบาล

 

 

Lab Investigation

?

1. EFM

ผล: ???????? – good quality

-??? FHR baseline 140 bpm

-??? Paper rate 1 cm/min

-??? Moderate variability

-??? Present acceleration

-??? Absent deceleration

-??? Uterine contraction: duration 1 min, interval 3 min, moderate to marked intensity

-??? CATEGORY I

 

 

วิจารณ์ partograph

?

1. First stage of labor

แบ่งออกเป็น 2 ระยะคือ latent phase และ ?active phase ซึ่ง

 

1.1??????????????? Latent phase

คือช่วงตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงถึงช่วงที่ปากมดลูกเปิด 3 ซม. และมี effacement อย่างน้อย 80% โดยควรจะมีระยะเวลาไม่เกิน 8 ชั่วโมง

แรกรับ PV: cervical dilatation 2 cm, effacement 100% ,station 0, position anterior, consistency soft มี uterine contraction ทุก 4 นาที นาน 50 วินาที จึงได้ให้ผู้ป่วย admit เพื่อ observe progression of labor และให้ pethidine 20mg iv

หลังจากผ่านไป 4 ชั่วโมง ผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บครรภ์เท่าๆเดิม มี uterine contraction duration ห่างมากขึ้นเรื่อยๆ ได้ทำการ PV ซ้ำ พบว่า cervical dilatation คือ 2 cm เท่าเดิม, effacement 100%, station o จึงให้ observe progression of labor ต่อไป

 

หลังจากเฝ้าดูอาการไปอีก 8 ชั่วโมง ได้ PV ซ้ำ? cervical dilatation 5cm, effacement 80%, station 0 ,MR มี uterine contraction ทุก 6 นาที นาน 50 วินาที ได้ให้ 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 unit iv 20ml/hr และให้ on EFM ไว้

 

ดังนั้นถ้านับระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอดจนถึงเวลาที่ปาก มดลูกเปิดเกิน 3 ซม. กินระยะเวลาไปทั้งหมด 12 ชั่วโมงจึงถือว่าผู้ป่วยมี prolonged latent phase แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นการ PV ของผู้ป่วยในช่วง latent phase ควรจะได้รับการ PV ทุก 4 ชั่วโมง แต่ผู้ป่วยรายนี้เว้นช่วงการ PV ไปถึง 8 ชั่วโมง จึงคิดว่าจริงๆแล้วผู้ป่วยอาจจะมี cervical dilatation > 3 cm เร็วกว่าเวลาที่บันทึกไว้

 

การดูแล

-????????? NPO

-????????? 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 unit iv rate 20ml/hr เพื่อให้มีการหดรัดตัวของมดลูก

-????????? บันทึกการหดรัดตัวของมดลูก โดยดู interval, duration, intensity

-????????? on EFM เพื่อดูสุขภาพของทารก ควรจะให้มี FHR อยู่ระหว่าง 110-160bpm คอยฟังเสียงหัวใจของทารกทุก 30 นาที

 

1.2??????????????? Active phase

คือช่วงที่ปากมดลูกเปิด 3 ซม.ขึ้นไป และมี effacement 100% ปากมดลูกต้องเปิดด้วยอัตราเร็วไม่ต่ำกว่า 1.2 ซม. ต่อชั่วโมงสำหรับครรภ์แรก

 

หลังจากผ่านช่วง active phase ไป 3 ชั่วโมงได้ PV ซ้ำ พบว่า cervical dilatation 8 cm, effacement 100%, station 0, MR มี uterine contraction ทุก 2 นาที นาน 45 วินาที เป็น mark intensity คนไข้ปัสสาวะไม่ออกจึงให้ intermittent cath

 

ผ่านไปอีก 1 ชั่วโมง PV ได้ cervical dilatation 9 cm, effacement 100%, station+1, ML มี uterine contraction ทุก 2 นาที duration 40 วินาที mark intensity พบยังมีถุงน้ำคร่ำติดหัวทารกอยู่จึงรอ observe

 

อีกครึ่งชั่วโมงต่อ ปากมดลูกของผู้ป่วยเปิดเต็มที่ station+1 จึงย้ายผู้ป่วยเข้าห้องคลอด

 

การดูแล:

-????????????????????? observe vital signs

-????????????????????? record uterine contration

-????????????????????? on EFM

-????????????????????? สังเกตุดูน้ำคร่ำ

-????????????????????? ไม่ควรให้มีกระเพาะปัสสาวะโป่งพอง ผู้ป่วยรายนี้จึงได้ทำการ intermittent cath เนื่องจากผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออก

 

1. Second stage of labor

คือระยะหลังจากที่ปากมดลูกเปิดเต็มที่จนถึงตอนที่ทารกคลอด

-????????? ผู้ป่วยเริ่มเบ่งคลอดเวลา 12.00 น. ทารกคลอดเวลา 12.44 น.

-????????? คลอดปกติ

-????????? ฝีเย็บขาดตำแหน่ง right mediolateral, second degree tear

-????????? estimated blood loss 200 ml

การดูแลในระยะนี้จะ นิยมตัดฝีเย็บหรือ episiotomy เพราะแผลจะเย็บซ่อมได้ง่ายกว่า และ ช่วยลดอันตรายต่อสมองเด็กจาก การที่หัวเด็กถูกกดทับบริเวณปากช่องคลอด

 

1. Third stage of labor

คือระยะตั้งแต่ทารกคลอดจนถึงรกคลอดออกมา

-????????? คลอดออกมาเป็น ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 2500 กรัม Apgar8,10,10 หักสี1 ร้อง 1

-????????? หลังคลอดได้ให้ syntocinon 10 unit ใน iv เดิม rate 120 ml/hr

-????????? รกคลอดเวลา 12.50 น. หลังคลอดรกให้ methergin 0.2 mg iv

-????????? vital signs หลังคลอด BP100/67 mmHg, RR 24/min PR 120bpm

-????????? มดลูกหดรัดตัว 3 FB below umbilicus

 

การดูแล:

-? ให้ syntocinon และ methergin เพื่อให้มดลกบีบตัวได้ดี ช่วยป้องกัน postpartum hemorrhage

 

Post-op order for normal labor

-????????? routine post-partum care

-????????? 5%D/N/2 1000 ml + synto 20 unit iv drip 120 ml/hr

-????????? methergin 0.2 mg iv หลังรกคลอด

-????????? observe vaginal bleeding

-????????? observe voiding if cant void in 6 hour please notify

-????????? Paracetamol(500) 2 tabs po prn q4-6 hr

-????????? FF 1×1 po pc

แปลผลบันทึกการตรวจครรภ์

-????????? มารดามาตามนัดดี

-????????? no date-size discrepancy โดยดูจากการประเมินยอดมดลูกกับอายุครรภ์จาก ultrasound

-????????? Fetal heart sound ปกติ

-????????? ลูกดิ้นดี

-????????? น้ำหนักขึ้นมาทั้งหมด 23 kg ซึ่งถือว่าเยอะเกินถ้าเทียบกับผู้ป่วยที่มีBMI<26 ควรจะมีน้ำหนักขึ้น 11.5-16 kg

-????????? ไม่พบ protein และ sugar ในปัสสาวะ

-????????? ไม่มีขาบวม

-????????? ไม่ได้ระบุว่าได้รับ tetanus toxoid หรือไม่

-????????? ได้รับแร่ธาตุเสริมคือ folic acid(5mg) คิดเป็น 300 mg, ferrous fumarate(300mg) มีเหล็ก 30% คิดเป็น 60 mg โดยทั่วไปแล้วหญิงตั้งครรภ์ควรจะไดรับธาตุเหล็กทั้งหมด 1000 mg ตลอดการตั้งครรภ์ แต่ในผู้ป่วยรายนี้ไม่ทราบว่าได้ทาFFไปเป็นปริมาณเท่าไร จึงไม่สามารถประเมินได้ว่าผู้ป่วยได้ธาตุเหล็กเพียงพอหรือไม่

 

 

Systemic Review:

อาการทั่วไป:????? ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่เจ็บครรภ์

ผิวหนังและเส้นผม: ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาการคันตามผิวหนัง ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลที่ผิวหนังตามตัว

ศีรษะและคอ:???? ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนหัวหรือ บ้านหมุน

ตา:????????????????????? ไม่มีตาเหลือง ไม่มีตาอักเสบ ตาแห้ง หรือขี้ตามากกว่าปกติ ไม่มีอาการเห็น ภาพซ้อน

หู:???????????????????????? ไม่มีปวดหู ไม่มีหูน้ำหนวก

จมูก:??????????????????? ได้กลิ่นปกติ ไม่มีคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล

ปากและคอ:?????? ไม่เจ็บคอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแผลในช่องปากหรือที่ลิ้น ไม่มีเลือกออกตามไรฟัน ไม่มีกลืนเจ็บหรือกลืนลำบาก

ระบบไหลเวียนโลหิต: ปฏิเสธประวัติโรคหัวใจ ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่น

ระบบทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ไม่มีอาการหายใจติดขัด ไม่มีเสียงวี๊ดเวลาหายใจ พูดตอบได้เป็นประโยค

ระบบทางเดินอาหาร: ไม่มีอาการปวดท้อง อุจจาระได้ปกติ ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด

ระบบทางเดินปัสสาวะ: ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะขัด หรือสีขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง

ระบบสืบพันธุ์:?? ตั้งครรภ์ 40 สัปดาห์ ไม่มีเจ็บครรภ์ ลูกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน

ระบบประสาท:? ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีอาการมือเท้าชาหรือสั่น ไม่มีประวัติโรคลมชัก ไม่มีปากเบี้ยวหรือหนังตาตก

ระบบโลหิต:?????? ไม่มีจ้ำเลือดผิดปกติขึ้นตามร่างกาย ไม่ซีด ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่มีประวัติมะเร็งเม็ดเลือด

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ: ?????????????? ไม่มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีข้อต่อผิดรูป เคลื่อนไหวได้ตามปกติ

ระบบจิตเวช:????? ไม่มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรืออาการซึมเศร้า

 

Physical Examination:

 

Vital Signs: BT: 36.5C, BP: 135/88 mmHg, RR: 24/min, PR: 78 bpm

General Appearance: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well, alert

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclera, thyroid gland not enlarged, trachea midline

Heart: no active precordium, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Abdomen: distended, normoactive bowel sound, FH 36 cm, FM +ve, FHS +ve, vertex presentation, no uterine contraction

Extremities: no pitting edema, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: intact all

 

ชื่อผู้ป่วย น.ส. พ.ม.? อายุ 29 ปี

เชื้อชาติไทย?? สัญชาติไทย?? ศาสนาพุทธ? ภูมิลำเนา นครนายก

อาชีพ รับจ้าง???????????????????????? สิทธิการรักษา ประกันสังคม

วันที่รับเข้าไว้ในโรงพยาบาล 19 มกราคม 2555

วันที่รับเข้าไว้ในความดูแล??? 19 มกราคม 2555

ประวัติได้จาก ผู้ป่วยและเวชระเบียน เชื่อถือได้

 

Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทย อายุ 29 ปี G₁P₀A_0????

 

Chief complaint: เจ็บครรภ์ถี่มากขึ้น 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล

 

Present illness:

– 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยเริ่มมีมูกเลือดออกจากช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน มีปวดท้อง ท้องแข็งเป็นไม่สม่ำเสมอ มาโรงพยาบาล ตรวจร่างกายพบว่า PV: os closed, NST: reactive จึงให้คนไข้กลับบ้าน

– 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีปวดท้องบีบๆ ร้าวลงขาหนีบ ปวดสม่ำเสมอกัน ทุก 2-3 นาที นานประมาณ 1 นาที ไม่มีน้ำเดิน ลูกดิ้นดี ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด

 

Past history:

-????????? ไม่มีโรคประจำตัว

-????????? ผู้ป่วยปฎิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร

-????????? ปฎิเสธประวัติอุบัติเหตุร้ายแรงจนต้องเข้าโรงพยาบาล

-????????? ปฎิเสธประวัติการใช้ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาสมุนไพร

-????????? ปฎิเสธประวัติการรับเลือดก่อนหน้านี้

 

OB-GYN history

– G₂P₁A_0?? GA 40 weeks by LMP

– LMP 12/4/55 EDC 19/1/56

– ในครั้งนี้ ANC ที่รพ.ชุมชน 10 ครั้ง มาตามนัดทุกครั้ง ครั้งแรกตอน GA 9 weeks by LMP

– ANC risk : ตัวผู้ป่วยและสามีเป็น HbE trait

 

ANC lab investigation

-????????? Blood group O

-????????? Hb 12, Hct 34, MCV 85.9, DCIP negative, OF positive, Hb typing: HbE26.2%

-????????? สามี: Hb 15, Hct 48, MCV79.4, DCIP positive, OF negative, Hb typing: HbE 25.8%

-????????? Serology: VDRL non reactive

Anti-HIV non reactive

HbsAg negative

– Body weight ก่อนตั้งครรภ์ 47 kg?? Height 150 cm?? BMI 20.8

total weight gain = 23 kg

– previous contraception : –

 

ประวัติส่วนตัว

-ปฎิเสธประวัติการสูบบุหรี่ ดื่มสุรา

– แต่งงานตอนอายุ 24 ปี

 

ประวัติครอบครัว

-????????? มารดาเป็น hypertension

-????????? ปฎิเสธโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม

-????????? ปฎิเสธโรคมะเร็งในครอบครัว

 

 

บันทึกการตรวจครรภ์

 

Date	GA(wk)	Presentation	FHS	FM	Weight	BP (mmHg)	Urine Protein/? sugar	Abnormal symptom	edema	Fundal height	treatment
18/6/55	9 wk by LMP	–	–	–	47	110/70	Neg/neg	ไม่มีเวียน ศีรษะ ไม่มีอาเจียน	–	Not palpable	Lab 1st ANC
27/6/55	10 wk by LMP	–	–	??? –			Neg/neg	ไม่มีเวียน ศีรษะ ไม่มีอาเจียน	–		FF 1×1, Folic acid 1×1
30/7/55	15 wk by LMP	–		+	50	100/80		ปกติดี	–	2/3>SP
3/9/55	20 wk by LMP	Breech from u/s		+	55	100/60	Neg/neg	ปกติดี	–	Just below umbilicus	FF1x1, Folic acid 1×1
27/9/55	28 wk by LMP	LA,HF	+ 140	+	62	120/70	Neg/neg	มีชามือ2ข้าง	–	2/4>umbilicus	FF 1×1 50g GCT: 102
26/11/55	32 wk by LMP	LA,HF	+ 140	+	64	110/80	Neg/neg	ปกติดี	–	? above umbilicus, 32 cm
17/12/55	35 wk by LMP	LA,HF	+ 144	+	67	110/60	Neg/neg	ปกติดี	–	38 cm	TAS: vertex, no placenta previa
18/12/55	35 wk by LMP	cephalic	+ 140	+		110/70	Neg/neg	ไม่มีมูกเลือด ไม่มีตกขาว	–	34cm	มีน้ำไหล ออกจาก ช่องคลอด ,cough test: negative, PV: os closed , no effacement, NST reactive
7/1/56	38 wk by LMP	LA,HF	+ 144	+	69	110/60	Neg/neg	ปกติดี	–	38cm	calcium
14/1/56	39 wk by LMP	LA,HF	+ 144	+	70	110/70	Neg/neg		–	38 cm
17/1/56	39 wk by LMP		+ 130	+	70	135/86	Neg/neg		–		มีอาการเจ็บครรภ์ทุก 5 นาที, PV: os closed, NST reactive, discharge ได้ advice ถ้ามีอาการ เจ็บครรภ์ มากขึ้น+น้ำเดิน ให้มาร.พ.

Ultrasonography report

 

Date	3/9/55	17/12/55
อายุครรภ์
Presentation	Breech	Vertex
Crown rump length	–	–
Biparietal diameter
Head circumference
Abdominal circumference
Femur length
Fetal heart sound	Positive	Positive
Fetal movement	Positive	Positive
Sex
Amniotic fluid
Fetal anomaly	Not seen	Not seen
Placental grading
Placental location	Anterior middle