? ? ? ? ? การคลอดเป็นกลไกตามธรรมชาติที่จะให้กำเนิดทารก ในสมัยโบราณสตรีตั้งครรภ์ต้องดูแลการคลอดเอง ต่อมาบุคคลในครอบครัว ผู้มีประสบการณ์ได้เรียนรู้และมีส่วนร่วมในการดูแลกลไกการคลอด ซึ่งในประเทศไทยก็ได้แก่ ย่า ยาย ญาติผู้ใหญ่ หมอตำแย และในยุคต่อมาเมื่อการแพทย์แผนปัจจุบันเข้ามาก็มีผดุงครรภ์ แพทย์และสูติแพทย์ร่วมในการดูแลด้วย ดังนั้น จะเห็นว่า การมีส่วนร่วมของทีมในการช่วยดูแลการคลอดเกิดขึ้นมานานแล้ว เมื่อทบทวนในเรื่องของการมีช่วยเชียร์เบ่งคลอดพบมีความน่าสนใจคือ ผู้ช่วยในการดูแลการคลอดมีบทบาทสำคัญในการดูแลให้ในผู้คลอดให้มีความสะดวกสบาย จัดท่าทาง ให้การนวดลดความเจ็บปวดให้กำลังใจและสอนเรื่องการเบ่งคลอด¹ ??ในปัจจุบันในประเทศไทยสตรีตั้งครรภ์ู้ช่วยในการดูแลการคลอดมีบทบาทสำคัญในการให้กำลังใจ ดูแลให้ผูา ยาย หมอตำแย และในยี้เรียนรู้ที่ย้ายเข้าห้องคลอดระหว่างการเบ่งคลอดจะได้รับการสอนให้กำหนดลมหายใจและเบ่งตามแรงเชียร์เบ่งคลอดของทีมในการดูแลรักษาเช่นเดียวกันโดยเชื่อว่าการสอนให้ผู้คลอดเบ่งตามที่กำหนดจะทำให้ผลของการคลอดประสบความสำเร็จและลดภาวะแทรกซ้อนแต่เมื่อถามถึงข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ของประโยชน์ของการเชียร์เบ่งคลอดก็จะไม่ได้รับคำตอบ

? ? ? ? ? จากการทบทวนวรรณกรรมในต่างประเทศ ในตำราทางสูติศาสตร์ที่ได้รับการยอมรับ พบว่าไม่มีการเขียนถึงการสอนเบ่งคลอดใน Williams Obstetrics ใน 9 editions แรก ซึ่งเป็นเวลากว่าครึ่งศตวรรษ ในเล่มที่สิบมีการกล่าวถึงดังนี้ ?แรงในการเบ่งคลอดจะเกิดขึ้นเองในการคลอดระยะที่สอง แต่ในบางผู้คลอดที่ไม่รู้สึกอยากเบ่งการสอนการเบ่งคลอดก็จำเป็น? เมื่อทบทวนในการศึกษาวิจัย พบว่า เมื่อสตรีตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะที่สองของการคลอดคือ เมื่อปากมดลูกเปิดหมดและเริ่มเบ่งคลอด ระยะนี้เป็นภาวะเครียด(stress) แก่ทารก จะตรวจพบการลดลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์และระยะเวลาที่เนิ่นนานออกไปของระยะที่สองของการคลอดสัมพันธ์กับค่าความเป็นกรดด่าง(pH)ของเลือดในสายสะดือทารกที่ลดลง โดยมีการแนะนำว่าไม่ควรเบ่งคลอดนานกว่า 30 นาทีในสตรีตั้งครรภ์ครรภ์แรกและ 20 นาทีในครรภ์หลัง และการคลอดในระยะที่สองไม่ควรเกิน 45 นาที²? มีการศึกษาถึงผลของเบ่งคลอดต่อมารดาและทารกโดยลักษณะการเบ่งคลอดเป็น Valsalva maneuver คือการกลั้นหายใจและปิดกล่องเสียงขณะเบ่งคลอด การเบ่งคลอดแบบนี้จะเพิ่มความดันในช่องอก ลดเลือดที่จะกลับมาจากส่วนล่างของร่างกาย ช่วงแรกความดันโลหิตของมารดาจะเพิ่มขึ้นต่อมาจะลดลงและส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงรกลดลง³ ซึ่งหากพิจารณาจากพื้นฐานข้อมูลนี้ การเบ่งคลอดโดยการกลั้นหายใจและปิดกล่องเสียงหากทำต่อเนื่องเป็นเวลานานน่าจะส่งผลเสียต่อทารกได้

? ? ? ? ? ในสตรีตั้งครรภ์ครรภ์แรกที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่ได้รับยาแก้ปวดชนิด epidural และไม่ได้ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก มีการศึกษาผลของการสอนเบ่งคลอดพบว่า ช่วยลดระยะเวลาของการคลอดในระยะที่สอง แต่ไม่พบความแตกต่างในผลลัพธ์ของทารกแรกเกิดซึ่งได้แก่ คะแนน Apgar ที่นาที 5 เท่ากับ 7 หรือน้อยกว่า ค่า pH ของเส้นเลือดแดงสายสะดือทารกที่เท่ากับ 7.1 หรือต่ำกว่า การใส่ท่อช่วยหายใจ การย้ายเข้าสู่หอทารกแรกเกิดวิกฤต การตายคลอดและการตายของทารกแรกเกิด⁴ โดยเทคนิคของการสอนเบ่งคลอด เริ่มต้นด้วยให้มารดานอนศีรษะสูงจากเตียง 30 องศา ท่าในการคลอดอาจเป็นท่านอนหงายหรือนอนตะแคงก็ได้ สอนให้ก้มตัวงอชิดเข่า เก็บคางชิดหน้าอกโดยผู้ช่วยคลอดช่วยจับขางอเข่า จากนั้นให้หายใจเข้าลึกๆ กลั้นไว้(เป็นลักษณะของการเบ่งแบบปิดกล่องเสียงหรือ Valsalva)แล้วเบ่งต่อเนื่องนาน 10 วิ นาที ระหว่างที่มดลูกหดรัดตัว แล้วเบ่งซ้ำอีกหากมดลูกยังคงหดรัดตัวอยู่

? ? ? ? ? ?เมื่อมาดูในเรื่องผลของระยะเวลาในการคลอดระยะที่สองต่อมารดาและทารก พบว่ามีข้อแนะนำของ American Collage of Obstetrician and Gynecologists(ACOG) ที่ให้การวินิจฉัยการคลอดเนิ่นนานในการคลอดระยะที่สองในครรภ์แรกหากนานเกิน 2 ชั่วโมงโดยไม่ได้ให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน(regional anesthesia)และนานเกิน? 3 ชั่วโมงหากให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน(regional anesthesia)? สำหรับในครรภ์หลังจะวินิจฉัยเมื่อการคลอดระยะที่สองนานกว่า 1 ชั่วโมงโดยไม่ได้ให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน(regional anesthesia)และนานเกิน? 2 ชั่วโมงหากให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน(regional anesthesia)⁵ โดยการคลอดที่เนิ่นนานสัมพันธ์กับการเพิ่มภาวะแทรกซ้อนในมารดาและทารก^6,7

? ? ? ? ? ?มีบางการศึกษา ซึ่งศึกษาถึงระยะเวลาในการคลอดระยะที่สองต่อมารดาและทารก แนะนำให้รอให้การคลอดเนิ่นนานออกไปได้ หากมีการติดตามการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่องและผลเป็น reassuring fetal heart rate^8-10 ดังนั้นในทางปฏิบัติ ?ควรตรวจประเมินปัจจัยหลักสามปัจจัย ได้แก่ passage passenger และ power เพื่อแก้ไขตามสาเหตุก่อนเสมอเมื่อพบระยะเวลาในการคลอดระยะที่สองเนิ่นนาน? หากเป็นสาเหตุที่แก้ไขได้ การรอโดยการการติดตามการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่องและผลยังเป็น reassuring fetal heart rate ก็สมเหตุสมผล หากเป็นสาเหตุที่ต้องแก้ไขด้วยการผ่าตัดคลอด ก็ไม่ควรรอให้การคลอดเนิ่นนานเพราะอาจเกิดอันตรายต่อมารดาและทารกได้

? ? ? ? ? ?สำหรับการคลอดในประเทศไทย มีวัฒนธรรมและความคุ้นเคยที่แตกต่างกัน คือ ระหว่างการฝากครรภ์มักไม่มีหรือมีการให้ความรู้เรื่องการเบ่งคลอดน้อย เมื่อมีอาการเจ็บครรภ์คลอดจะสอนเบ่งคลอดเมื่อย้ายเข้าสู่ห้องคลอด และการสอนเบ่งคลอดจะสอนเบ่งคลอดแบบกลั้นหายใจแล้วเบ่งแบบปิดกล่องเสียง(Valsalva) โดยมีการออกเสียงเชียร์แบ่งคลอดจากผู้ช่วยคลอดและผู้ทำคลอดในลักษณะที่ให้จังหวะการเบ่ง เริ่มต้นด้วยเมื่อผู้ช่วยคลอดตรวจพบว่ามีการหดรัดตัวของมดลูก ให้ผู้คลอดหายใจเข้าลึกๆ จากนั้นกลั้นหายใจแล้วเบ่ง โดยให้จังหวะการเบ่งยาวตามเสียงเชียร์เบ่งของผู้ช่วยคลอด(มักจะส่งเสียงอื๊ด…ยาวต่อเนื่องกัน) เมื่อหมดลมเบ่ง ให้หายใจเข้าลึกๆ แล้วเบ่งซ้ำในลักษณะเดียวกัน ให้ในการหดรัดตัวของมดลูกหนึ่งครั้ง เบ่งคลอดได้ 2-3 ครั้ง การศึกษาถึงผลของการเชียร์เบ่งคลอดต่อมารดาและทารกยังขาดการศึกษา แต่หากวิเคราะห์จากข้อมูลที่ค้นคว้า ผลการเชียร์เบ่งคลอดน่าจะแยกออกเป็นการให้การสนับสนุนด้านจิตใจจากผู้ช่วยคลอดที่ดูแลและให้กำลังใจผู้คลอดตั้งแต่ในระยะรอคลอด น่าจะส่งผลดีต่อผลของการคลอดและทำให้ผู้คลอดสามารถคลอดได้เองทางช่องคลอดมากขึ้น¹¹ สำหรับการเชียร์เบ่งคลอดโดยกำหนดจังหวะให้ผู้คลอดเบ่งตามการเชียร์นั้น น่าจะทำให้เวลาของการคลอดระยะที่สองสั้นลง โดยผลลัพธ์ต่อทารกแรกเกิดไม่แตกต่างกัน^12,13 ส่วนผลต่อการทำงานของทางเดินปัสสาวะที่อยู่ใกล้กันและอาจได้รับผลจากการเบ่งคลอดนั้น มีการตรวจทาง urodynamics ในระยะ 3 เดือนหลังคลอดในกลุ่มที่เบ่งคลอดแบบปิดกล่องเสียงพบว่าผลของ urodynamics แย่ลงเล็กน้อยในผู้คลอดที่เบ่งคลอดวิธีนี้¹⁴ ในด้านความพึงพอใจของผู้คลอดนั้นคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเนื่องจากมีปัจจัยพื้นฐานในเรื่องวัฒนธรรมที่แตกต่างกันของสังคมไทยกับในต่างประเทศ ดังนั้นหากมีการศึกษาถึงผลของการเชียร์เบ่งคลอดในลักษณะที่ปฏิบัติอยู่ในสังคมไทยเลย การนำผลของการศึกษาไปใช้ประโยชน์ในการปรับปรุงการให้บริการก็จะสามารถอ้างอิงด้วยความมั่นใจยิ่งขึ้น

สรุป

? ? ? ? ? การเชียร์เบ่งคลอดในประเทศไทยยังขาดการศึกษาถึงผลต่อมารดาและทารก เนื่องจากความแตกต่างทางวัฒนธรรมและความคุ้นเคยอาจมีผลต่างกันในผลลัพธ์ของการเชียร์เบ่ง หากอ้างอิงจากข้อมูลของต่างประเทศ การเชียร์เบ่งคลอดน่าจะสัมพันธ์กับเวลาของการคลอดระยะที่สองสั้นลง โดยผลลัพธ์ต่อทารกแรกเกิดไม่แตกต่างกัน ส่วนผลต่อการทำงานของทางเดินปัสสาวะนั้น ผลการตรวจทาง urodynamics ในระยะ 3 เดือนหลังคลอดในกลุ่มที่เบ่งคลอดแบบปิดกล่องเสียงพบว่าแย่ลงเล็กน้อย ในด้านความพึงพอใจของผู้คลอดจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม

 

เอกสารอ้างอิง

1. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD003766.
2. Roemer VM, Harms K, Buess H, Horvath TJ. Response of fetal acid-base balance to duration of second stage of labor. Int J Gynecol Obstet 1976;14(5), 455-71.
3. Caldeyro-Barcia R, Giussi G, Storch E, Poseiro JJ, Kettenhuber K, Ballejo G. The bearing-down efforts and their effects on fetal heart rate, oxygenation, and acid base balance. J Perinat Med 1981;9(1):63-7.
4. Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, McIntire DD, Leveno KJ. A randomized controlled trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2006;194:10-3.
5. American collage of Obstetrician and Gynecologists. Operative vaginal delivery.Washington,DC: American collage of Obstetrician and Gynecologists;2000. ACOG practice bulletin no. 17.
6. Myles TD, Santolaya J. Maternal and neonatal outcomes in patients with a prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol 2003;102:52-8.
7. Cheng YW, Hopkins LM,CaugheyAB.How long is too long: does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol 2003;191:933-8.
8. Cohen W. Influence of duration of the second stage of labor on perinatal outcome and puerperal morbidity. Obstet Gynecol 1977;49:266-9.
9. Menticoglou SM, Manning F, Harman C, Morrison I. Perinatal outcome in relation to second stage-stage duration. Am J Obstet Gynecol 1995;173:906-12.
10. Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002;187:824-8.
11. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD003766.
12. Parnell C, Langhoff-Roos J, Iversen R, Damgaard P. Pushing method in the expulsive phase of labor: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:31-5.
13. Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, McIntire DD, Leveno KJ. A randomized controlled trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2006;194:10-3.
14. Schaffer JI, Bloom SL, Casey BM, McIntire DD, Nihita MA, Leveno KJ. A randomized trial of the effect of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1692-6.

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์