คลังเก็บป้ายกำกับ: การผ่าตัดคลอด

การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์, การตั้งครรภ์และการคลอด ความเสี่ยงสูงที่ต้องใส่ใจ

วิดีโอการผ่าตัดคลอด

วิดีโอการผ่าตัดคลอด

การคลอดที่มีการวางแผน

การวางแผนผ่าตัดคลอด

การวางแผนผ่าตัดคลอด

 

การวางแผนผ่าตัดคลอด แบ่งเป็น 3 กรณี

? ? ? ? ? ?กรณีแรกคือสตรีฝากครรภ์ที่เคยผ่าตัดคลอดในครรภ์ที่แล้ว กรณีนี้สิ่งที่สำคัญคืออายุครรภ์ที่แน่นอน ซึ่งประเมินเช่นเดียวกับการประเมินการชักนำการคลอด แพทย์ผู้ดูแลควรระมัดระวังการผ่าตัดคลอดก่อนกำหนด ในการวางแผนผ่าตัดคลอด ควรเลือกนัดผ่าตัดที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ เนื่องจากหากปล่อยให้เข้าสู่ระยะคลอดแล้วผ่าตัดคลอดฉุกเฉินพบว่ามีความเสี่ยงต่อการตกเลือดชนิดรุนแรงสูงขึ้นโดยมี odds ratio (OR) เท่ากับ 1.83 (95% confidence interval (CI) เท่ากับ 1.30-2.57)8 นอกจากนี้ ยังต้องระมัดระวังภาวะรกฝังตัวลึก (placenta accreta) ที่พบสูงขึ้นในสตรีที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน11 ซึ่งจำเป็นต้องผ่าตัดมดลูกออกขณะผ่าตัดคลอดเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด การป้องกันคือต้องใส่ใจกับตำแหน่งของรกบริเวณแผลผ่าตัดคลอดโดยสามารถดูได้จากคลื่นเสียงความถี่สูง12ในไตรมาสที่สองจะพบลักษณะของคลื่นเสียงความถี่สูงดังนี้คือ absence of a hypolucent area forming a distinct boundary ระหว่างตัวรกกับกล้ามเนื้อมดลูกและพบ sonolucent lakes of slow flow ในตัวรกและเพิ่ม vascularity จาก color Doppler13 ความเสี่ยงของภาวะรกฝังตัวลึกเพิ่มขึ้นตามจำนวนครั้งของการผ่าตัดคลอดและการพบรกเกาะต่ำร่วมด้วย ความเสี่ยงที่พบได้แก่ ร้อยละ 3, 11, 40, 61 และ 67 ในครรภ์แรก ครรภ์ที่สอง สาม สี่ และห้าตามลำดับ13 แม้ว่าการผ่าตัดคลอดในปัจจุบันจะมีความปลอดภัยมากขึ้น แต่การผ่าตัดคลอดซ้ำก็มีความเสี่ยงสูงขึ้น14 โดยในการผ่าตัดครั้งที่สอง สาม และมากกว่าสี่ครั้งพบ adhesion เพิ่มร้อยละ 24.4, 42.8 และ 47.9 ตามลำดับ และยังพบการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ (bladder injury) ร้อยละ 0.3 การบาดเจ็บการลำไส้ (bowel injury) ร้อยละ 0.1 และการฉีกขาดของเส้นเลือดใหญ่ที่เลี้ยงมดลูก(injury to uterine vessels)ร้อยละ 0.215 ดังนั้นการพิจารณาผ่าตัดคลอดควรพิจารณาตามความจำเป็น

? ? ? ? ? ?กรณีที่สองสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงที่จำเป็นต้องให้คลอดด้วยข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ โดยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการผ่าตัดคลอด ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ ครรภ์แรกที่มารดามีอายุมากกว่า 40 ปีมี odds ratio (OR) เท่ากับ 3.21 (95% confidence interval (CI) เท่ากับ 2.85-3.62) เบาหวานมี odds ratio (OR) เท่ากับ 1.77 (95% confidence interval (CI) เท่ากับ 1.47-2.14) ความดันโลหิตสูงมี odds ratio (OR) เท่ากับ 2.69 (95% confidence interval (CI) เท่ากับ 1.77-4.09) ภาวะพิษแห่งครรภ์มี odds ratio (OR) เท่ากับ 2.07 (95% confidence interval (CI) เท่ากับ 1.82-2.36) น้ำหนักทารกน้อยกว่า 2500 กรัมมี odds ratio (OR) เท่ากับ 1.40 (95% confidence interval (CI) เท่ากับ 1.17-1.68) น้ำหนักทารกมากกว่า 4000 กรัมมี odds ratio (OR) เท่ากับ 2.59 (95% confidence interval (CI) เท่ากับ 2.35-2.85)16 ปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ แสดงว่ามีโอกาสที่จะผ่าตัดคลอดสูงขึ้นกว่าสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป แต่ไม่ได้หมายความว่าจะต้องผ่าตัดคลอดทุกราย แต่หากมีหลายปัจจัยร่วมกันโอกาสผ่าตัดคลอดจะสูงมากขึ้น แพทย์ควรให้ข้อมูลถึงความเสี่ยงต่อการผ่าตัดคลอดและความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอดกับสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเพื่อร่วมวางแผนการคลอด

? ? ? ? ? ? กรณีที่สามสตรีตั้งครรภ์ที่ขอผ่าตัดคลอด(cesarean delivery on maternal request or CDMR) ในกรณีนี้ยังไม่ยอมรับว่าเป็นข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ จำเป็นต้องพิจารณาอย่างระมัดระวัง จากข้อมูลจากต่างประเทศพบว่ามีการผ่าตัดด้วยข้อบ่งชี้นี้มากขึ้น17 โดยอาจเนื่องจากความสะดวก สามารถกำหนดเวลาคลอดที่แน่นอนได้ ความกังวลเรื่องความเจ็บปวดระหว่างการรอเจ็บครรภ์คลอด การกลัวเรื่องการมีเพศสัมพันธ์และความกลัวเรื่องกระบังลมหย่อน จากการพิจารณาข้อดีและข้อเสีย พบว่า ข้อดีได้แก่ ความสะดวก การป้องกันการเกิดการไอจามปัสสาวะเล็ด (stress incontinence) ในสตรีตั้งครรภ์แรกที่ไม่มีภาวะไอจามปัสสาวะเล็ดมาก่อนหรือระหว่างตั้งครรภ์18 การลดการบาดเจ็บทางระบบประสาทของทารกแรกเกิด (neonatal neurological injury)19 ข้อเสียได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาและผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนในการคลอดครั้งต่อไป การเกิดภาวะรกเกาะต่ำและรกฝังตัวลึก และภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจของทารกแรกเกิด(neonatal respiratory morbidity)? สำหรับเรื่องเพศสัมพันธ์ กระบังลมหย่อนยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะสรุปได้19 ดังนั้น การอธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวทราบความเสี่ยงต่างๆ ที่จะต้องเผชิญเมื่อต้องการขอผ่าตัดคลอดจึงสำคัญ

สรุป

? ? ? ? ? ?การคลอดที่มีการวางแผน เป็นการวางแผนการคลอดเมื่อครรภ์ครบกำหนด โดยวางแผนที่จะให้คลอดทางช่องคลอด หรือผ่าตัดคลอดโดยมีการประเมินและอธิบายปัจจัยเสี่ยงต่อการผ่าตัดคลอดและความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดให้สตรีตั้งครรภ์เข้าใจและร่วมตัดสินใจ การขอผ่าตัดคลอดโดยมารดาร้องขอนั้นยังไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ การตัดสินใจผ่าตัดคลอดในกรณีนี้ควรระมัดระวัง

 

หนังสืออ้างอิง

  1. Kolas T, Saugstad OD, Daltveit AK, Nilsen ST, Oian P. Planned cesarean versus planned vaginal delivery at term: comparison of newborn infant outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006;95:1538-43.
  2. Clark SL, Miller DD, Belfort MA, Dildy GA, Frye DK, Meyers JA. Neonatal and maternal outcomes associated with elective term delivery.? Am J Obstet Gynecol 2009;200:156.e1-4.
  3. Holm LD. Provider documentation and elective induction of labor: a 6-month experience at a university medical center. Am J Obstet Gynecol ?2009;200:336.e1-5.
  4. Nicholson JM, Yeager DL, Macones G. A preventive approach to obstetric care in a rural hospital: association between higher rates of preventive labor induction and lower rates of cesarean delivery. Ann Fam Med 2007;5:310-9.
  5. Caughey AB. Preventive induction of labor: potential benefits if proved effective. Ann Fam Med 2007;5:292-3.
  6. Caughey AB, Washington AE, Laros RK Jr. Neonatal complications of term pregnancy: rates by gestational age increase in a continuous, not threshold, fashion. Am J Obstet Gynecol 2005;192:185-90.
  7. Caughey AB, Musci TJ. Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2004;103:57-62.
  8. Al-Zirqi I, Vangen S, Fors?n L, Stray-Pedersen B. Effects of onset of labor and mode of delivery on severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2009;201: 273.e1-9.
  9. Hayes EJ, Weinstein L. Improving patient safety and uniformity of care by a standardized regimen for the use of oxytocin. Am J Obstet Gynecol 2008;198:622.e1-7.
  10. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD006167.
  11. Flood KM, Said S, Geary M, Robson M, Fitzpatrick C, Malone FD. Changing trends in peripartum hysterectomy over the last 4 decades. Am J Obstet Gynecol 2009;200:632.e1-6.
  12. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:36.e1-5.
  13. Rosen T. Placeta accreta and cesarean scar pregnancy: overlooked costs of the rising cesarean section rate. Clin Perinatol 2008;35:519-29.
  14. Phipps MG,?Watabe B,?Clemons JL,?Weitzen S,?Myers DL.? Risk factors for bladder injury during cesarean delivery. ?Obstet Gynecol 2005;105:156-60.
  15. Tulandi T, Agdi M, Zarei A, Miner L, Sikirica V. Adhesion development and morbidity after repeat cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2009;201:56.e1-6.
  16. Coonrod DV, Drachman D, Hobson P, Manriquez M. Nulliparous term singleton vertex cesarean delivery rates: institutional and individual level predictors. Am J Obstet Gynecol 2008;198:694.e1-11.
  17. National Institutes of Health state-of-the-science conference statement. Cesarean delivery on maternal request. Obstet Gynecol?2006;107:1386-97.
  18. Nygaard I. Urinary incontinence: Is cesarean delivery protective?. ?Semin Perinatol?2006;30:267-71.
  19. Lee YM, D’Alton ME Cesarean delivery on maternal request: the impact on mother and newborn. Clin Perinatol 2008;35:505-18.

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์