ชื่อผู้ป่วย น.ส. พ.ม.? อายุ 29 ปี
เชื้อชาติไทย?? สัญชาติไทย?? ศาสนาพุทธ? ภูมิลำเนา นครนายก
อาชีพ รับจ้าง???????????????????????? สิทธิการรักษา ประกันสังคม
วันที่รับเข้าไว้ในโรงพยาบาล 19 มกราคม 2555
วันที่รับเข้าไว้ในความดูแล??? 19 มกราคม 2555
ประวัติได้จาก ผู้ป่วยและเวชระเบียน เชื่อถือได้
Case: ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทย อายุ 29 ปี G1P0A0????
Chief complaint: เจ็บครรภ์ถี่มากขึ้น 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
Present illness:
– 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยเริ่มมีมูกเลือดออกจากช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน มีปวดท้อง ท้องแข็งเป็นไม่สม่ำเสมอ มาโรงพยาบาล ตรวจร่างกายพบว่า PV: os closed, NST: reactive จึงให้คนไข้กลับบ้าน
– 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีปวดท้องบีบๆ ร้าวลงขาหนีบ ปวดสม่ำเสมอกัน ทุก 2-3 นาที นานประมาณ 1 นาที ไม่มีน้ำเดิน ลูกดิ้นดี ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด
Past history:
-????????? ไม่มีโรคประจำตัว
-????????? ผู้ป่วยปฎิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร
-????????? ปฎิเสธประวัติอุบัติเหตุร้ายแรงจนต้องเข้าโรงพยาบาล
-????????? ปฎิเสธประวัติการใช้ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาสมุนไพร
-????????? ปฎิเสธประวัติการรับเลือดก่อนหน้านี้
OB-GYN history
– G2P1A0?? GA 40 weeks by LMP
– LMP 12/4/55 EDC 19/1/56
– ในครั้งนี้ ANC ที่รพ.ชุมชน 10 ครั้ง มาตามนัดทุกครั้ง ครั้งแรกตอน GA 9 weeks by LMP
– ANC risk : ตัวผู้ป่วยและสามีเป็น HbE trait
ANC lab investigation
-????????? Blood group O
-????????? Hb 12, Hct 34, MCV 85.9, DCIP negative, OF positive, Hb typing: HbE26.2%
-????????? สามี: Hb 15, Hct 48, MCV79.4, DCIP positive, OF negative, Hb typing: HbE 25.8%
-????????? Serology: VDRL non reactive
Anti-HIV non reactive
HbsAg negative
– Body weight ก่อนตั้งครรภ์ 47 kg?? Height 150 cm?? BMI 20.8
total weight gain = 23 kg
– previous contraception : –
ประวัติส่วนตัว
-ปฎิเสธประวัติการสูบบุหรี่ ดื่มสุรา
– แต่งงานตอนอายุ 24 ปี
ประวัติครอบครัว
-????????? มารดาเป็น hypertension
-????????? ปฎิเสธโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม
-????????? ปฎิเสธโรคมะเร็งในครอบครัว
บันทึกการตรวจครรภ์
| Date |
GA(wk) |
Presentation |
FHS |
FM |
Weight |
BP (mmHg) |
Urine Protein/? sugar |
Abnormal symptom |
edema |
Fundal height |
treatment |
|
18/6/55 |
9 wk by LMP |
– |
– |
– |
47 |
110/70 |
Neg/neg |
ไม่มีเวียน ศีรษะ ไม่มีอาเจียน |
– |
Not palpable |
Lab 1st ANC
|
|
27/6/55 |
10 wk by LMP |
– |
– |
??? – |
|
Neg/neg |
ไม่มีเวียน ศีรษะ ไม่มีอาเจียน |
– |
|
FF 1×1, Folic acid 1×1 |
|
|
30/7/55 |
15 wk by LMP |
– |
|
+ |
50 |
100/80 |
|
ปกติดี |
– |
2/3>SP |
|
|
3/9/55 |
20 wk by LMP |
Breech from u/s |
|
+ |
55 |
100/60 |
Neg/neg |
ปกติดี |
– |
Just below umbilicus |
FF1x1, Folic acid 1×1 |
|
27/9/55 |
28 wk by LMP |
LA,HF |
+ 140 |
+ |
62 |
120/70 |
Neg/neg |
มีชามือ2ข้าง |
– |
2/4>umbilicus |
FF 1×1 50g GCT: 102 |
|
26/11/55 |
32 wk by LMP |
LA,HF |
+ 140 |
+ |
64 |
110/80 |
Neg/neg |
ปกติดี |
– |
? above umbilicus, 32 cm |
|
|
17/12/55 |
35 wk by LMP |
LA,HF |
+ 144 |
+ |
67 |
110/60 |
Neg/neg |
ปกติดี |
– |
38 cm |
TAS: vertex, no placenta previa |
|
18/12/55 |
35 wk by LMP |
cephalic |
+ 140 |
+ |
|
110/70 |
Neg/neg |
ไม่มีมูกเลือด ไม่มีตกขาว |
– |
34cm |
มีน้ำไหล ออกจาก ช่องคลอด ,cough test: negative, PV: os closed , no effacement, NST reactive |
|
7/1/56 |
38 wk by LMP |
LA,HF |
+ 144 |
+ |
69 |
110/60 |
Neg/neg |
ปกติดี |
– |
38cm |
calcium |
|
14/1/56 |
39 wk by LMP |
LA,HF |
+ 144 |
+ |
70 |
110/70 |
Neg/neg |
|
– |
38 cm |
|
|
17/1/56 |
39 wk by LMP |
|
+ 130 |
+ |
70 |
135/86 |
Neg/neg |
|
– |
|
มีอาการเจ็บครรภ์ทุก 5 นาที, PV: os closed, NST reactive, discharge ได้ advice ถ้ามีอาการ เจ็บครรภ์ มากขึ้น+น้ำเดิน ให้มาร.พ. |
Ultrasonography report
| Date | 3/9/55 | 17/12/55 |
| อายุครรภ์ | ||
| Presentation | Breech | Vertex |
| Crown rump length | – | – |
| Biparietal diameter | ||
| Head circumference | ||
| Abdominal circumference | ||
| Femur length | ||
| Fetal heart sound | Positive | Positive |
| Fetal movement | Positive | Positive |
| Sex | ||
| Amniotic fluid | ||
| Fetal anomaly | Not seen | Not seen |
| Placental grading | ||
| Placental location | Anterior middle |