Comment:

-ในรายนี้ การวินิจฉัยน่าจะเป็น Pregnancy G₁P₀A_0? ?GA 40weeks by LMP in labor, ANC risk: excessive weight gain ต้องตรวจประเมินขนาดทารกในครรภ์ หากสงสัยว่าทารกขนาดตัวใหญ่ ต้องระมัดระวังการคลอดยาก การคลอดทารกติดไหล่ ให้การวินิจฉัยว่า อยู่ในระยะคลอด จากการประเมินแล้วปากมดลูกเปิด 2 เซนติเมตร จึงให้นอนโรงพยาบาล

-HbE trait ไม่มีภาวะเสี่ยงในคู่สมรส ไม่ซีด ถือว่าไม่มีความเสี่ยงในระยะคลอดจากสาเหตุนี้

-ในช่วง latent phase นั้น มีการให้ pethidine อาจมีผลทำให้ระยะ latent phase ยาวนานขึ้นได้

-ในรายนี้ ควรเจาะถุงน้ำเมื่อเข้า active phase แต่จากการตรวจในครั้งที่สาม พบว่า มีถุงน้ำแตกแล้ว ต้องมีข้อมูลแสดงว่าถุงน้ำแตกเมื่อใด และควรฟังหัวใจทารกยืนยันสุขภาพทารกด้วย

-การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกดูแล้วไม่เหมาะสม เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกดี และมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกได้ อาจไม่จำเป็นต้องให้

-การตัดฝีเย็บหรือ episiotomy ในรายนี้อาจตัดเพราะแผลจะเย็บซ่อมได้ง่ายกว่า แต่ข้อมูลการช่วยลดอันตรายต่อสมองเด็กจากการที่หัวเด็กถูกกดทับบริเวณปากช่องคลอดไม่มีข้อมูลชัดเจน

-การเขียน progress note จะสรุปในหัวข้อ A ว่า normal postpartum day 1 หรือ 2 จะเห็นภาพชัดกว่า

 

 

Patient Education:

1. การดูแลทำความสะอาดอวัยวะเพศ

ควรใช้สบู่ทำความสะอาดวันละ 2 ครั้ง และหลังปัสสาวะหรืออุจจาระ เพื่อป้องกันการติดเชื้อที่บริเวณแผล อาบน้ำได้ปกติหลังจากเปลี่ยนแผลแล้ว อย่าถูแรงบริเวณแผล โดยทั่วไปแผลจะหายสนิทใน 2-3 สัปดาห์ ถ้าปวดแผลมากหรือมีเลือดซึมให้กลับมาที่โรงพยาบาลเพื่อดูแผล ถ้าเจ็บแผลให้รับประมานยาแก้ปวด paracetamol ได้ ครั้งละ 2 เม็ด ทุก 4-6 ชั่วโมง

1. น้ำคาวปลา: ในระยะ 3 วันแรกจะมีเลือดปนได้ หลังจากนั้นสีจะค่อยๆจางลง และปริมาณจะค่อยๆน้อยลงในสัปดาห์แรก
2. แนะนำให้มารดาเคลื่อนไหวเปลี่ยนอิริยาบถบ่อยๆ จะช่วยให้มดลูกเข้าสู่สภาพปกติเร็วขึ้น ลดอุบัติการณ์ของการอุดตันของเส้นเลือด บริเวณขาและปอดได้
3. หลังคลอดอาจมีปัญหาท้องผูกได้ แนะนำให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวและทานอาหารได้ตามปกติ
4. อาจมีอาการซึมเศร้าหลังคลอดได้ ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เองใน 2-3 วัน และจะเป็นอยู่ไม่เกิน 2 สัปดาห์
5. งดการร่วมเพศในช่วง 6 สัปดาห์หลังคลอด
6. แนะนำวิธีคุมกำเนิดด้วยวิธีต่างๆให้กับมารดา
7. นัดมารดามาตรวจหลังคลอด 4-6 สัปดาห์ แต่ถ้ามีอาการผิดปกติเช่น มีไข้ ตกเลือด ให้มาพบแพทย์ก่อนวันนัด

 

 

Breast Feeding

-????????? ผู้ป่วยมีความต้องการที่ จะให้ลูกได้ทานนมมารดา แต่เนื่องจากมารดาจะต้องกลับไปทำงานหลัง 2 เดือน จึงควรใช้วิธีตอนเช้าให้ลูกดูดนมแม่ ส่วนตอนกลางวันให้ใช้นมแม่ที่บีบเก็บไว้ในขวด ป้อนด้วยแก้ว เพื่อป้องกันการติดจุกยาง

-????????? เก็บน้ำนมไว้ในตู้เย็น

-????????? วิธีการบีบน้ำนมให้บีบทิ้ง 3 ครั้ง เพื่อชะล้างรูเปิดท่อน้ำนม แล้วจึงใช้ภาชนะรองเก็บ

-????????? ให้คำแนะนำเรื่องข้อดีของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ คือ ลูกจะได้สารอาหารที่จำเป็นต่อการเจริญเติบโต ช่วยเสริมสร้างภูมิคุ้มกันให้ลูก และเป็นการประหยัดค่าใช้จ่าย รวมถึงช่วยเสริมสร้างความสัมพันธ์ในครอบครัว

-????????? วิธีการให้นมบุตรมีได้หลายท่า ไม่ว่าจะเป็นท่านั่ง ท่านอน และท่าอุ้มลูกฟุตบอล โดยในการที่จะเอาหัวนมเข้าปากลูกจะใช้หัวนมเขี่ยเบาๆที่ริมฝีปากล่างของลูก พอลูกอ้าปากให้กอดลูกเข้าหาตัว พร้อมสอดหัวนมเข้าปากลูก เมื่อลูกดื่มนมอิ่มแล้วให้ใช้ปลายนิ้มกดที่ปลายคางเบาๆ แล้วลูกจะคายหัวนมออกมาเอง ห้ามดึงหัวนมออกขณะที่ลูกยังดูดอยู่ เพราะจะทำให้เป็นแผลได้ อย่าบีบน้ำนมที่เหลือค้างเต้าทิ้งเพราะมีพลังงานสูง

-????????? ให้ลูกดูดนมทั้ง 2 ข้างโดยเมื่อดูดหมดข้างหนึ่งให้เปลี่ยนมาดูดอีกข้าง ให้ดูดทุก 2-3 ชั่วโมง

-????????? ห้ามให้น้ำตามหลังดูดนม

-????????? ประเมิน LATCH Score รวม 9 ถือว่ามี breast feeding ดี

• Latch 2
• Audible 2
• Type 1
• Comfort 2
• Hold 2

 

Progress note 20/1/56

Case: ผู้ป่วยหญิงอายุ 29? ปี G₁P₀A_0? ??GA 40 wk by u/s คลอด NL วันที่ 19/1/56

Post partum day 1

 

S: อาการทั่วไปปกติดี มีน้ำนมไหลแล้ว แม่มีหัวนมค่อนข้างสั้น ไม่มีอาการเจ็บที่หัวนม ไม่มีคัดตึงเต้านม ไม่มีไข้ ยังมีเจ็บแผลคลอดอยู่ ไม่มีเลือดออก มีน้ำคาวปลาสีแดงสด เปลี่ยนผ้าไป 4 แผ่น ไม่เต็มผืน ไม่มีกลิ่นเหม็น ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ยังไม่ถ่ายอุจจาระ

 

 

O: v/s BT 36.5 c, PR 92 bpm, RR 18 /min, BP 100/80 mmH

GA: a thai female, good consciousness

HEENT: not pale conjunctiva, anicteric sclera

Heart: normal S1S2, no murmur

Lungs: normal breath sound

Abdomen: normoactive bowel sound, soft, not tender, uterine contraction presented, FH 2 FB below umbilicus

Genital: no active bleeding, no swelling

Extremities: no pitting edema

 

 

Problem list:

1. G₁P₀A₀ GA 40 wk by u/s

-????????? หลัง NL วันแรก ไม่มี complication ไม่มี active bleeding มีปัญหาเรื่องหัวนมสั้น

-????????? Plan:?????? ?????? – ?????? observe vaginal bleeding

• ผู้ป่วยต้องการทำหมันโดยการฉีดยาคุมกำเนิด
• regular diet
• ยาแก้ปวดในโครงการวิจัย
• FF(200) 1×1 po pc

 

 

 

Progress note 21/1/56

 

Case: ผู้ป่วยหญิงอายุ 29? ปี G₁P₀A_0? ??GA 40 wk by u/s คลอด NL วันที่ 19/1/56

Post partum day 2

 

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ทานอาหารได้ปกติ น้ำนมไหลดี มีคัดตึงเต้านมเล็กน้อย มดลูกบีบตัวดี น้ำคาวปลามีสีจางลง เปลี่ยนผ้าอนามัยไป 2 ผืน ไม่เต็มแผ่น ยังมีเจ็บแผลอยู่เล็กน้อย ปัสสาวะอุจจาระปกติ

 

O: v/s BT37.0c PR80bpm, RR 20/min, BP 100/70 mmHg

GA: a thai female, good consciousness

HEENT: not pale conjunctiva, anicteric sclera

Heart: normal S1S2, no murmur

Lungs: normal breath sound

Abdomen: normoactive bowel sound, soft, not tender, uterine contraction presented, FH 3 FB below umbilicus

Genital: no active bleeding, no swelling

Extremities: no pitting edema

 

Problem list:

1. G₁P₀A_0? ??GA 40 wk by u/s

-????????? ยังมีเจ็บแผลคลอดอยู่ มีคัดตึงเต้านม และมีปัญหาเรื่องหัวนมสั้น

Plan:

• advice เรื่องการให้ลูกดูดนมเพื่อกระตุ้นให้น้ำนมไหล และ advice เรื่องการปฎิบัติตัวหลังคลอด
• ให้ทานยาตามเดิม
• discharge วันนี้ นัด follow up อีก 6 อาทิตย์

 

 

Problem list

1. Pregnancy G₁P₀A_0? ?GA 40weeks by LMP
2. ANC risk: ????????????? -HbE trait

 

Discussion

 

จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ผู้ป่วยมีสุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ มี ANC risk คือ HbE trait จากผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการพบว่ามี OF positive, HbE26.2% และสามีได้ DCIP positive, HbE 25.8% แปลว่าทั้งผู้ป่วยและสามีเป็น HbE trait ทั้งคู่ แต่ว่าในผู้ป่วยรายนี้จะถือว่าไม่มีความเสี่ยงเนื่องจาก HbE trait ที่ไม่ได้พบร่วมกับ b thalassemia นั้นถือว่าไม่ได้เป็นปัญหา และไม่พบว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ระหว่างการตั้งครรภ์ผู้ป่วยมีน้ำหนักขึ้น 23 kg ซึ่งถือว่าเยอะเกินไปสำหรับผู้ป่วยท่ีมี BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ ผู้ป่วยมาฝากครรภ์สม่ำเสมอทั้งหมด 12 ครั้ง ในสัปดาห์ที่ 35 ผู้ป่วยมีน้ำไหลออกมาทางช่องคลอด แต่หลังจากที่ทำการตรวจแล้ว ผู้ป่วยไม่ได้มีน้ำเดินจริง หลังจากนั้นในสัปดาห์ที่ 39 ผู้ป่วยมาด้วยอาการเจ็บครรภ์ถี่มากขึ้น และมีมูกเลือดออกมาทางช่องคลอด แพทย์ได้ตรวจภายในพบว่ามี cervical dilatation 2 cm, effacement 100%, station0 มีเจ็บครรภ์อยู่เป็นพักๆ จึงรับผู้ป่วยให้นอนโรงพยาบาล

 

 

Lab Investigation

?

1. EFM

ผล: ???????? – good quality

-??? FHR baseline 140 bpm

-??? Paper rate 1 cm/min

-??? Moderate variability

-??? Present acceleration

-??? Absent deceleration

-??? Uterine contraction: duration 1 min, interval 3 min, moderate to marked intensity

-??? CATEGORY I

 

 

วิจารณ์ partograph

?

1. First stage of labor

แบ่งออกเป็น 2 ระยะคือ latent phase และ ?active phase ซึ่ง

 

1.1??????????????? Latent phase

คือช่วงตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงถึงช่วงที่ปากมดลูกเปิด 3 ซม. และมี effacement อย่างน้อย 80% โดยควรจะมีระยะเวลาไม่เกิน 8 ชั่วโมง

แรกรับ PV: cervical dilatation 2 cm, effacement 100% ,station 0, position anterior, consistency soft มี uterine contraction ทุก 4 นาที นาน 50 วินาที จึงได้ให้ผู้ป่วย admit เพื่อ observe progression of labor และให้ pethidine 20mg iv

หลังจากผ่านไป 4 ชั่วโมง ผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บครรภ์เท่าๆเดิม มี uterine contraction duration ห่างมากขึ้นเรื่อยๆ ได้ทำการ PV ซ้ำ พบว่า cervical dilatation คือ 2 cm เท่าเดิม, effacement 100%, station o จึงให้ observe progression of labor ต่อไป

 

หลังจากเฝ้าดูอาการไปอีก 8 ชั่วโมง ได้ PV ซ้ำ? cervical dilatation 5cm, effacement 80%, station 0 ,MR มี uterine contraction ทุก 6 นาที นาน 50 วินาที ได้ให้ 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 unit iv 20ml/hr และให้ on EFM ไว้

 

ดังนั้นถ้านับระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอดจนถึงเวลาที่ปาก มดลูกเปิดเกิน 3 ซม. กินระยะเวลาไปทั้งหมด 12 ชั่วโมงจึงถือว่าผู้ป่วยมี prolonged latent phase แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นการ PV ของผู้ป่วยในช่วง latent phase ควรจะได้รับการ PV ทุก 4 ชั่วโมง แต่ผู้ป่วยรายนี้เว้นช่วงการ PV ไปถึง 8 ชั่วโมง จึงคิดว่าจริงๆแล้วผู้ป่วยอาจจะมี cervical dilatation > 3 cm เร็วกว่าเวลาที่บันทึกไว้

 

การดูแล

-????????? NPO

-????????? 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 unit iv rate 20ml/hr เพื่อให้มีการหดรัดตัวของมดลูก

-????????? บันทึกการหดรัดตัวของมดลูก โดยดู interval, duration, intensity

-????????? on EFM เพื่อดูสุขภาพของทารก ควรจะให้มี FHR อยู่ระหว่าง 110-160bpm คอยฟังเสียงหัวใจของทารกทุก 30 นาที

 

1.2??????????????? Active phase

คือช่วงที่ปากมดลูกเปิด 3 ซม.ขึ้นไป และมี effacement 100% ปากมดลูกต้องเปิดด้วยอัตราเร็วไม่ต่ำกว่า 1.2 ซม. ต่อชั่วโมงสำหรับครรภ์แรก

 

หลังจากผ่านช่วง active phase ไป 3 ชั่วโมงได้ PV ซ้ำ พบว่า cervical dilatation 8 cm, effacement 100%, station 0, MR มี uterine contraction ทุก 2 นาที นาน 45 วินาที เป็น mark intensity คนไข้ปัสสาวะไม่ออกจึงให้ intermittent cath

 

ผ่านไปอีก 1 ชั่วโมง PV ได้ cervical dilatation 9 cm, effacement 100%, station+1, ML มี uterine contraction ทุก 2 นาที duration 40 วินาที mark intensity พบยังมีถุงน้ำคร่ำติดหัวทารกอยู่จึงรอ observe

 

อีกครึ่งชั่วโมงต่อ ปากมดลูกของผู้ป่วยเปิดเต็มที่ station+1 จึงย้ายผู้ป่วยเข้าห้องคลอด

 

การดูแล:

-????????????????????? observe vital signs

-????????????????????? record uterine contration

-????????????????????? on EFM

-????????????????????? สังเกตุดูน้ำคร่ำ

-????????????????????? ไม่ควรให้มีกระเพาะปัสสาวะโป่งพอง ผู้ป่วยรายนี้จึงได้ทำการ intermittent cath เนื่องจากผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออก

 

1. Second stage of labor

คือระยะหลังจากที่ปากมดลูกเปิดเต็มที่จนถึงตอนที่ทารกคลอด

-????????? ผู้ป่วยเริ่มเบ่งคลอดเวลา 12.00 น. ทารกคลอดเวลา 12.44 น.

-????????? คลอดปกติ

-????????? ฝีเย็บขาดตำแหน่ง right mediolateral, second degree tear

-????????? estimated blood loss 200 ml

การดูแลในระยะนี้จะ นิยมตัดฝีเย็บหรือ episiotomy เพราะแผลจะเย็บซ่อมได้ง่ายกว่า และ ช่วยลดอันตรายต่อสมองเด็กจาก การที่หัวเด็กถูกกดทับบริเวณปากช่องคลอด

 

1. Third stage of labor

คือระยะตั้งแต่ทารกคลอดจนถึงรกคลอดออกมา

-????????? คลอดออกมาเป็น ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 2500 กรัม Apgar8,10,10 หักสี1 ร้อง 1

-????????? หลังคลอดได้ให้ syntocinon 10 unit ใน iv เดิม rate 120 ml/hr

-????????? รกคลอดเวลา 12.50 น. หลังคลอดรกให้ methergin 0.2 mg iv

-????????? vital signs หลังคลอด BP100/67 mmHg, RR 24/min PR 120bpm

-????????? มดลูกหดรัดตัว 3 FB below umbilicus

 

การดูแล:

-? ให้ syntocinon และ methergin เพื่อให้มดลกบีบตัวได้ดี ช่วยป้องกัน postpartum hemorrhage

 

Post-op order for normal labor

-????????? routine post-partum care

-????????? 5%D/N/2 1000 ml + synto 20 unit iv drip 120 ml/hr

-????????? methergin 0.2 mg iv หลังรกคลอด

-????????? observe vaginal bleeding

-????????? observe voiding if cant void in 6 hour please notify

-????????? Paracetamol(500) 2 tabs po prn q4-6 hr

-????????? FF 1×1 po pc

แปลผลบันทึกการตรวจครรภ์

-????????? มารดามาตามนัดดี

-????????? no date-size discrepancy โดยดูจากการประเมินยอดมดลูกกับอายุครรภ์จาก ultrasound

-????????? Fetal heart sound ปกติ

-????????? ลูกดิ้นดี

-????????? น้ำหนักขึ้นมาทั้งหมด 23 kg ซึ่งถือว่าเยอะเกินถ้าเทียบกับผู้ป่วยที่มีBMI<26 ควรจะมีน้ำหนักขึ้น 11.5-16 kg

-????????? ไม่พบ protein และ sugar ในปัสสาวะ

-????????? ไม่มีขาบวม

-????????? ไม่ได้ระบุว่าได้รับ tetanus toxoid หรือไม่

-????????? ได้รับแร่ธาตุเสริมคือ folic acid(5mg) คิดเป็น 300 mg, ferrous fumarate(300mg) มีเหล็ก 30% คิดเป็น 60 mg โดยทั่วไปแล้วหญิงตั้งครรภ์ควรจะไดรับธาตุเหล็กทั้งหมด 1000 mg ตลอดการตั้งครรภ์ แต่ในผู้ป่วยรายนี้ไม่ทราบว่าได้ทาFFไปเป็นปริมาณเท่าไร จึงไม่สามารถประเมินได้ว่าผู้ป่วยได้ธาตุเหล็กเพียงพอหรือไม่

 

 

Systemic Review:

อาการทั่วไป:????? ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่เจ็บครรภ์

ผิวหนังและเส้นผม: ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาการคันตามผิวหนัง ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลที่ผิวหนังตามตัว

ศีรษะและคอ:???? ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนหัวหรือ บ้านหมุน

ตา:????????????????????? ไม่มีตาเหลือง ไม่มีตาอักเสบ ตาแห้ง หรือขี้ตามากกว่าปกติ ไม่มีอาการเห็น ภาพซ้อน

หู:???????????????????????? ไม่มีปวดหู ไม่มีหูน้ำหนวก

จมูก:??????????????????? ได้กลิ่นปกติ ไม่มีคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล

ปากและคอ:?????? ไม่เจ็บคอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแผลในช่องปากหรือที่ลิ้น ไม่มีเลือกออกตามไรฟัน ไม่มีกลืนเจ็บหรือกลืนลำบาก

ระบบไหลเวียนโลหิต: ปฏิเสธประวัติโรคหัวใจ ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่น

ระบบทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ไม่มีอาการหายใจติดขัด ไม่มีเสียงวี๊ดเวลาหายใจ พูดตอบได้เป็นประโยค

ระบบทางเดินอาหาร: ไม่มีอาการปวดท้อง อุจจาระได้ปกติ ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด

ระบบทางเดินปัสสาวะ: ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะขัด หรือสีขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง

ระบบสืบพันธุ์:?? ตั้งครรภ์ 40 สัปดาห์ ไม่มีเจ็บครรภ์ ลูกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน

ระบบประสาท:? ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีอาการมือเท้าชาหรือสั่น ไม่มีประวัติโรคลมชัก ไม่มีปากเบี้ยวหรือหนังตาตก

ระบบโลหิต:?????? ไม่มีจ้ำเลือดผิดปกติขึ้นตามร่างกาย ไม่ซีด ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่มีประวัติมะเร็งเม็ดเลือด

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ: ?????????????? ไม่มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีข้อต่อผิดรูป เคลื่อนไหวได้ตามปกติ

ระบบจิตเวช:????? ไม่มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรืออาการซึมเศร้า

 

Physical Examination:

 

Vital Signs: BT: 36.5C, BP: 135/88 mmHg, RR: 24/min, PR: 78 bpm

General Appearance: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well, alert

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclera, thyroid gland not enlarged, trachea midline

Heart: no active precordium, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Abdomen: distended, normoactive bowel sound, FH 36 cm, FM +ve, FHS +ve, vertex presentation, no uterine contraction

Extremities: no pitting edema, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: intact all