? ? ? ? ? ตกขาว ชื่อฟังดูแล้วชอบกล ถามใครก็ไม่ค่อยกล้าจะตอบชัดเจนว่าความหมายเป็นอย่างไร บางครั้งคนถามอาย บางครั้งคนถามกล้าถาม คนตอบกลับอาย เรื่องนี้เลยกลายเป็นเรื่องลี้ลับที่คุณสุภาพสตรีไม่รู้ หรืออาจรู้แต่ก็ไม่ทราบว่าตัวเองมีตกขาวหรือไม่ และตกขาวผิดปกติไหม

? ? ? ? ? ตกขาวเป็นของเหลวที่อยู่ในช่องคลอด เกิดจากสารคัดหลั่งจากผนังช่องคลอด มูกจากปากมดลูก และเซลล์เยื่อบุผิวที่หลุดออกมาปนกัน ส่วนใหญ่จะเป็นน้ำสีขาวขุ่น บางครั้งบางคนจะมีมากและออกมาเปรอะที่ปากช่องคลอด เลยใช้คำเรียกสิ่งนี้ว่า ?ตกขาว?

? ? ? ? ? ปกติแล้วสตรีจะมีตกขาวอยู่ในช่องคลอดและมักจะไม่ออกมาเปรอะเลอะบริเวณปากช่องคลอดภายนอก แต่ในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ ตกขาวอาจมีเพิ่มขึ้นได้จากการมีสารคัดหลั่งมากขึ้นจากผนังช่องคลอดและปากมดลูก อย่างไรก็ตามเมื่อมีความผิดปกติของลักษณะของตกขาว ได้แก่ ปริมาณมากขึ้น ลักษณะเหนียวหรือเป็นก้อนเล็กๆ คล้ายกากนม มีมูกปนเลือด สีเหลืองหรือเป็นหนอง กลิ่นเหม็นหรือเป็นกลิ่นคาวปลา ร่วมกับมีอาการร่วม คือ อาการคันในช่องคลอด ปากช่องคลอดหรือบริเวณขาหนีบ การมีผื่นแดง เป็นตุ่มหรือเป็นแผล การมีอาการเจ็บแสบในช่องคลอดหรือเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ การมีปัสสาวะแสบขัด ขุ่นหรือเป็นหนอง ลักษณะเหล่านี้บ่งชี้ว่า อาจจะมีการติดเชื้อ การมีเนื้องอกหรือมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีที่แสดงออกมาในรูปแบบความผิดปกติของตกขาว

? ? ? ? ? ส่วนใหญ่ ความผิดปกติของตกขาวที่พบบ่อย ได้แก่ การติดเชื้อ ซึ่งมีตั้งแต่ เชื้อรา เชื้อแบคทีเรีย ไวรัสและพยาธิ ซึ่งลักษณะเด่นของการติดเชื้อแต่ละอย่างจะมีแตกต่างกันดังนี้

– เชื้อรา มักมีลักษณะตกขาวจับกันเป็นก้อนเล็กๆ คล้ายกากนมและมีอาการคันร่วมด้วย

– เชื้อแบคทีเรีย มักมีสีของตกขาวผิดปกติและตกขาวมีกลิ่นเหม็นหรือกลิ่นคาวปลา

– เชื้อไวรัส จะมีตุ่ม ผื่น ติ่งเนื้อหรือแผลบริเวณปากช่องคลอดหรือในช่องคลอด ปริมาณตกขาวจะมากขึ้น สีของตกขาวอาจพบเป็นสีเหลืองและมีกลิ่นผิดปกติในกรณีที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย

– พยาธิ ลักษณะตกขาวจะขาวขุ่นเป็นฟอง ร่วมกับมีอาการคันในช่องคลอดและปากช่องคลอดมาก ในช่องคลอดมักพบเป็นจุดแดงในผนังช่องคลอดและปากมดลูก

สำหรับความผิดปกติของตกขาวจากการมีเนื้องอกหรือมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีพบได้น้อยกว่า ในระยะแรกอาจพบเพียงแค่ปริมาณตกขาวผิดปกติ เมื่อมีอาการมากขึ้นจึงมีสีของตกขาวเป็นมูกปนเลือดหรืออาจพบเป็นสีเลือดเก่าที่ค้างในช่องคลอดเป็นสีน้ำตาลคล้ำ เมื่อมีเลือดออกจะมีการติดเชื้อร่วมด้วยจะมีลักษณะของตกขาวที่มีกลิ่นเหม็น

การให้การวินิจฉัยความผิดปกติของตกขาว แพทย์จะได้ข้อมูลจากประวัติลักษณะของตกขาว ปริมาณ สีและกลิ่น การตรวจภายใน การตรวจความเป็นกรดด่างของน้ำในช่องคลอด การตรวจด้วยเก็บตกขาวมาตรวจโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ร่วมกับหยดน้ำยาเฉพาะหรือการย้อมสีดูลักษณะของเซลล์เยื่อบุผิว ดูเชื้อรา เชื้อแบคทีเรีย ลักษณะการติดเชื้อของเซลล์ที่ติดเชื้อไวรัส ดูพยาธิ ข้อมูลจากการตรวจเหล่านี้ จะทำให้แพทย์สามารถวินิจฉัยโรคได้ และให้การรักษาที่เหมาะสม อย่างไรก็ตาม การดูแลความสะอาดในบริเวณอวัยวะเพศสตรีภายนอกยังเป็นสิ่งจำเป็น ไม่แนะนำให้สวนล้างน้ำเข้าไปในช่องคลอดเพราะจะรบกวนทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเชื้อแบคทีเรียที่ปกติที่มีอยู่ในช่องคลอด การระมัดระวังเรื่องความอับชื้น การใส่เสื้อผ้า กางเกงที่รัดแน่น ไม่มีการระบายอากาศ ร่วมกับการหลีกเลี่ยงการมีคู่นอนหลายคนซึ่งจะมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ จะช่วยป้องการเกิดความผิดปกติของตกขาวได้ ในกรณีที่ความผิดปกติของตกขาวเกิดร่วมกับการเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การดูแลรักษาควรทำการรักษาคู่นอนไปพร้อมกันด้วย หลังจากหายแล้วอาจเป็นซ้ำได้บ่อยๆ สำหรับการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์นั้น การป้องกันที่มีประสิทธิภาพคือ การใช้ถุงยางอนามัย จึงควรมีการรณรงค์การใช้ สื่อสารให้เข้าใจ โดยเห็นประโยชน์และความสำคัญ

 

รูปที่ 1 แสดงการติดเชื้อรา

 
 

รูปที่ 2 แสดงการติดเชื้อแบคทีเรีย

 
 

รูปที่ 3 แสดงการติดเชื้อไวรัส

 
 

รูปที่ 4 แสดงการติดเชื้อพยาธิ

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์

 

 

 

 

? ? ? ? ? ?การดูแลการคลอดเป็นหัวใจสำคัญในอาชีพสูติแพทย์และเป็นมุมมองหนึ่งในการสร้างความสุขและความเบิกบานของแพทย์ที่ประสบผลสำเร็จในการดูแลการคลอดซึ่งอยู่ในความคาดหวังของมารดาและครอบครัว แต่ขณะเดียวกันหากเกิดภาวะแทรกซ้อนแก่มารดาและทารกขึ้น สิ่งเหล่านี้ จะรบกวนและบั่นทอนกำลังใจในการทำงานในวิชาชีพสูติแพทย์เช่นกัน ดังนั้น ความปลอดภัยของมารดาและทารกจึงเป็นสิ่งที่ต้องคำนึงถึงเป็นลำดับแรก

? ? ? ? ? มีการคลอดเกิดขึ้นตลอดเวลาและเกิดมาเป็นเวลานานพร้อมมนุษยชาติ หากแต่การดูแลการคลอดเพิ่งจะมีการใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์เพียงไม่กี่ปีที่ผ่านมา สมัยก่อนการแพทย์มักจะได้จากการสังเกต จดบันทึกและเป็นการเสนอความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ การเก็บรวบรวมข้อมูลศึกษาโดยใช้ความรู้ทางสถิติช่วยในการวิเคราะห์และสรุปผลนั้นยังใช้น้อย ปัจจุบันการใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์จะช่วยให้การดูแลการคลอดนั้น ทำด้วยความมั่นใจยิ่งขึ้นว่าอยู่บนพื้นฐานของการศึกษาวิจัยที่พอเพียงที่จะสรุปได้หรือจำเป็นต้องศึกษาเพิ่มเติม โดยแต่ละวิธีการของการให้การดูแลการคลอด จะมีการทบทวนข้อมูลการศึกษาวิจัยและกำหนดเป็นข้อแนะนำเพื่อใช้อ้างอิงเมื่อนำไปเลือกใช้ได้อย่างเหมาะสม

? ? ? ? ? ?ก่อนอื่น เริ่มต้นด้วยการทำความเข้าใจกับการกำหนดมาตรฐานของข้อแนะนำและคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ โดยอ้างอิงตาม US Preventive Services Task Force (USPSTF)¹ กำหนดไว้ดังนี้

 

 

ข้อแนะนำ

ระดับ A หมายถึง USPSTF แนะนำอย่างยิ่งว่าควรทำในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับดี (good) ว่าการดูแลรักษานั้นจะช่วยให้เกิดผลที่ดีขึ้นและมีประโยชน์มากกว่าอันตรายอย่างเด่นชัด

ระดับ B หมายถึง USPSTF แนะนำว่าควรทำในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับพอใช้ (fair) ว่าการดูแลรักษานั้นจะช่วยให้เกิดผลที่ดีขึ้นและมีประโยชน์มากกว่าอันตราย

ระดับ C หมายถึง USPSTF ไม่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับพอใช้ (fair) ว่าการดูแลรักษานั้นอาจจะช่วยให้เกิดผลที่ดีขึ้น และควรพิจารณาเปรียบเทียบประโยชน์กับอันตรายก่อนการเลือกใช้

ระดับ D หมายถึง USPSTF แนะนำว่าไม่ควรทำในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ เนื่องจากมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับพอใช้ (fair) ว่าการดูแลรักษานั้นไม่ได้ผลและมีอันตรายมากกว่าประโยชน์

ระดับ I หมายถึง USPSTF สรุปว่าข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ไม่เพียงพอที่จะแนะนำว่าควรทำหรือไม่ควรทำในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากอาจมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับที่ไม่ดี (poor) หรือยังมีข้อมูลขัดแย้งกันอยู่ การพิจารณาว่าการดูแลรักษามีประโยชน์หรืออันตรายนั้นไม่สามารถตัดสินได้

 

 

คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

ระดับดี (Good)? หมายถึง ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ได้จากการศึกษาที่วางแผนและควบคุมการศึกษาวิจัยดี และเลือกกลุ่มตัวอย่างที่ศึกษาที่สามารถอ้างอิงผลได้โดยตรง

ระดับพอใช้ (Fair) หมายถึง ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์พอเพียงที่จะตัดสินผลของการดูแลรักษา แต่มีความจำกัดในเรื่องจำนวนและคุณภาพของการศึกษาวิจัยที่ยังมีความหลากหลายในการวางแผนและควบคุมการวิจัย การนำไปใช้ในผู้ป่วยทั่วไป และการเลือกกลุ่มตัวอย่างที่ศึกษาที่สามารถอ้างอิงผลได้โดยตรง

ระดับไม่ดี (poor) หมายถึง ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ไม่พอเพียงที่จะตัดสินผลของการดูแลรักษาเพราะขาดหรือมีความจำกัดของข้อมูล การวางแผนและการควบคุมการศึกษาวิจัย หรือขาดข้อมูลที่จะอ้างอิงถึงผลการรักษาโดยตรง

 

การดูแลการคลอดในช่วงต่างๆ ได้รับการรวบรวมข้อมูลและเก็บหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อการแนะนำตามเกณฑ์ข้างต้นดังนี้

การดูแลก่อนการคลอด

การวินิจฉัยการเจ็บครรภ์คลอดด้วยตนเอง เป็นการสอนและให้ความรู้กับมารดาระหว่างการตั้งครรภ์เพื่อให้สามารถจะทราบการหดรัดตัวของมดลูกและความถี่ในการหดรัดตัวของมดลูก จากการศึกษาพบว่าช่วยลดจำนวนครั้งของการมาตรวจที่ห้องคลอด² ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การใช้ภาพรังสีในการประเมินอุ้งเชิงกราน? พบว่า มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มการผ่าตัดคลอดเป็นร้อยละ 56 เทียบกับร้อยละ 39 เมื่อไม่มีการประเมินโดยการใช้ภาพรังสี จากข้อมูลการศึกษานี้ไม่รวมการใช้ magnetic resonance imaging (MRI) ในการประเมิน³ ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การดูแลเมื่อเข้าสู่การคลอดระยะแรก

การคลอดที่บ้าน มีการศึกษาน้อย⁴ ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การคลอดที่ปรับสิ่งแวดล้อมคล้ายที่บ้าน (home-like birth)? เมื่อเปรียบเทียบกับการคลอดที่โรงพยาบาลตามปกติ การคลอดที่ปรับสิ่งแวดล้อมคล้ายที่บ้านช่วยลดความต้องการยาแก้ปวด เพิ่มการคลอดเองทางช่องคลอด เพิ่มความชอบในการเลือกคลอดที่ปรับสิ่งแวดล้อมคล้ายที่บ้านในครรภ์หน้า เพิ่มความพึงพอใจในการดูแลการคลอด และเพิ่มการเริ่มให้การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และการให้อย่างต่อเนื่อง 6-8 สัปดาห์หลังคลอดอย่างไรก็ตาม มีแนวโน้มว่า พบการเจ็บป่วยของทารกปริกำเนิดเพิ่มขึ้นร้อยละ 87 และราวร้อยละ 50 ของการคลอดลักษณะนี้ ต้องส่งต่อไปที่โรงพยาบาลเนื่องจากมีความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นระหว่างการคลอด⁵ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การชะลอการรับไว้นอนที่ห้องคลอด (delayed admission) หมายถึง การจะรับเข้านอนที่ห้องคลอด จะต้องมีการเจ็บครรภ์คลอดสม่ำเสมอและปากมดลูกจะต้องเปิดมากกว่า 3 เซนติเมตรขึ้นไป มีการศึกษาพบว่า การการชะลอการรับไว้นอนที่ห้องคลอดจะลดเวลาการนอนที่ห้องคลอด ลดการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกและยาแก้ปวดระหว่างการคลอด และลดการผ่าตัดคลอดลงร้อยละ 30-40⁶ ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การใช้ fetal admission test เมื่อดูการศึกษาถึง การใช้เครื่องติดตามหัวใจทารกในครรภ์(cardiotocography) ทดสอบ 20 นาทีเมื่อมีมารดาเข้าสู่ห้องรอคลอด พบว่าไม่มีความแตกต่างในการเจ็บป่วยและการตายของทารกแรกเกิด แต่พบว่าเพิ่มการใช้เครื่องติดตามหัวใจทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง และเพิ่มการเจาะตัวอย่างเลือดจากศีรษะทารก^7,8 ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good สำหรับการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงวัดปริมาณน้ำคร่ำนั้น ด้วยทั้งวิธีการวัดแบบช่องเดียวคือ 2 x 1 เซนติเมตร หรือการวัดแบบ amniotic fluid index(AFI) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 ไม่พบว่าช่วยบอกภาวะ nonreassuring fetal heart rate และการผ่าตัดคลอดจากภาวะ nonreassuring fetal heart rate⁹ โดยในบางการศึกษาพบ อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้นด้วย¹⁰ ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good ในการใช้การคลื่นเสียงความถี่สูงชนิด doppler เพื่อประเมินทารกเมื่อเข้าสู่ห้องคลอด ยังมีข้อมูลน้อย ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การประเมินน้ำหนักทารก ทั้งจากการคลำโดยผู้เชี่ยวชาญและโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูง ไม่พบว่าส่งผลใดๆ ต่อผลลัพธ์ของมารดาและทารก¹¹ ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การสวนอุจจาระ ไม่พบว่ามีผลต่อระยะเวลาของการคลอดและผลลัพธ์ของมารดาและทารก แต่พบว่ามีแนวโน้มว่ามีการติดเชื้อหลังคลอดต่ำกว่าและมีการใช้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดต่ำกว่า แต่ผลเหล่านี้น้อย เพราะแม้ในกลุ่มที่ไม่สวนอุจจาระก็พบภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่าร้อยละ 3¹² ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การโกนขนบริเวณอวัยวะเพศ ไม่พบว่ามีการติดเชื้อของแผลและการติดเชื้อในทารกแตกต่างกันระหว่างการโกนขนบริเวณอวัยวะเพศกับการเลือกตัดขนบริเวณอวัยวะเพศออกบางส่วน^13,14 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การสวนล้างช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ (Chlorhexidine vaginal irrigation) ไม่พบว่ามีการติดเชื้อที่ตัวมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูก และการติดเชื้อในทารกแตกต่างกันเมื่อมีการสวนล้างช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ¹⁵ ?ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การให้อาหาร มีการศึกษาโดยให้เครื่องดื่มคาร์โบไฮเดรตในระหว่างเจ็บครรภ์คลอดโดยผู้คลอดที่ปากมดลูกเปิดน้อยและในผู้คลอดที่ปากมดลูกเปิดมาก (8-10 เซนติเมตร) พบว่ามีทั้งเพิ่มและไม่มีความแตกต่างในอัตราการผ่าตัดคลอด^16,17 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การให้น้ำเกลือ ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอในชนิดของน้ำเกลือและอัตราการให้สารน้ำ แต่มีการศึกษาที่มีการให้อัตราของสารน้ำเพิ่มขึ้นพบว่าสัมพันธ์กับการลดระยะเวลาของการคลอดลง¹⁸ ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การเดิน ขณะที่ปากมดลูกเปิด 3-5 เซนติเมตร การให้ผู้รอคลอดเดิน ไม่พบว่ามีความแตกต่างกันในระยะเวลาของการคลอดในระยะที่หนึ่ง การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก การใช้หัตถการระหว่างการคลอด และผลลัพธ์ของทารกแรกเกิด¹⁹ ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การแช่น้ำ ในการคลอดระยะที่หนึ่ง การให้มารดาแช่น้ำ พบว่าช่วยลดความเจ็บปวดและลดการใช้ยาแก้ปวดระหว่างรอคลอดได้ แต่ไม่พบความแตกต่างในระยะเวลารอคลอด การใช้หัตถการระหว่างการคลอด อุบัติการณ์การฉีกขาดของ perineum และผลลัพธ์ของทารก(คะแนน Apgar ที่นาทีที่ 5 น้อยกว่า 7 การย้ายเข้าหอทารกแรกเกิดหนัก และอัตราการติดเชื้อของทารกแรกเกิด)^{20 ?}ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good สำหรับการคลอดในน้ำ ข้อมูลยังมีน้อย ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การนวด สัมพันธ์กับการลดความเจ็บปวดระหว่างการคลอด แต่ข้อมูลมีน้อย²¹ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การใช้ Aromatherapy ยังมีการศึกษาน้อย ซึ่งไม่พบความแตกต่างในผลลัพธ์ของการคลอด วิธีการคลอดและในเรื่องการลดความเจ็บปวดระหว่างตั้งครรภ์²² ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การให้ผู้สนับสนุนการคลอด (support person; doula)อยู่ร่วมระหว่างการคลอด ซึ่งผู้คลอดจะเป็นผู้เลือกเอง พบว่าการมีผู้สนับสนุนการคลอด จะช่วยลดการใช้ยาแก้ปวด อุบัติการณ์การคลอดโดยใช้หัตถการ เพิ่มอุบัติการณ์การคลอดเองและเพิ่มความพึงพอใจของมารดาในการคลอด²³? ข้อแนะนำ ระดับ A คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การเจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรก สัมพันธ์กับการลดระยะที่หนึ่งของการคลอด ลดการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ไม่พบความแตกต่างในอุบัติการณ์ของ nonreassuring fetal heart rate และผลลัพธ์ของทารก สำหรับการผ่าตัดคลอดมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นร้อยละ 26^24? ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การใช้ใบติดตามการคลอด (partogram) ไม่พบความแตกต่างของอุบัติการณ์ของการผ่าตัดคลอด²⁵ ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

ความถี่ในการตรวจภายใน โดยทั่วไปจะตรวจภายในทุกสองชั่วโมงในระยะ active ความเสี่ยงในการติดเชื้อ chorioamnionitis จะเพิ่มขึ้นตามจำนวนครั้งของการตรวจภายใน²⁶ แต่ยังขาดการศึกษาที่จะประเมินความจำเป็นและความถี่ที่เหมาะสมในการตรวจภายในในระยะคลอด ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การให้ oxytocin เนื่องจากมีหลายขนาดเริ่มต้นการใช้ อัตราการปรับยาเพิ่ม และขนาดสูงสุด การศึกษาในแต่ละขนาดที่ใช้ไม่เพียงพอที่จะให้ข้อมูล จึงแนะนำการใช้ตามเภสัชศาสตร์ของยา โดยเริ่มต้นที่ 2 mU/min เพิ่มขนาดครั้งละ 2 mU/min จนกระทั่งได้การหดรัดตัวของมดลูกดี และขนาดสูงสุดที่ใช้คือ 20-30 mU/min²⁷ ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การดูแลแบบ ?active management of labor หมายถึง การจัดการดูแลโดยมีกระบวนการ การให้ความรู้การวินิจฉัยการคลอดด้วยตนเอง การให้ผู้สนับสนุนการคลอด การเจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรก การใช้ partogram การให้การกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกด้วย oxytocin จากการศึกษาพบมี การลดระยะเวลาของการคลอดราว 50-100 นาที ลดการคลอดเนิ่นนาน(เกิน 12 ชั่วโมง) พบมารดามีไข้น้อยกว่า ไม่พบความแตกต่างในการผ่าตัดคลอดและความพึงพอใจของมารดา^28-31 ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การฝึกผู้ช่วยคลอด (Birth assistant) ในประเทศกำลังพัฒนา การฝึกผู้ช่วยคลอดพบว่ามีแนวโน้มการลดลงของการตายของมารดาร้อยละ 26 และมีแนวโน้มการลดลงของการตายของทารกปริกำเนิดร้อยละ 30³² ข้อแนะนำ ระดับ A คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การใช้ intrauterine pressure catheter (IUPC) มีเกณฑ์กำหนดเพื่อการวินิจฉัยความผิดปกติของการหดรัดตัวของมดลูกในกรณีที่การคลอดเข้าสู่ active phase ของระยะที่หนึ่ง หากตรวจพบมีการหดรัดตัวของมดลูกมากกว่า 200 montevideo units เกินกว่า 4 ชั่วโมงโดยตรวจไม่พบการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกให้วินิจฉัยว่ามี arrest of dilatation และหากเกินกว่า 6 ชั่วโมงแล้วยังตรวจพบมีการหดรัดตัวของมดลูกไม่ถึง 200 montevideo units โดยตรวจไม่พบการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกก็ให้วินิจฉัยว่ามี arrest of dilatation เช่นกัน³³ แต่ข้อมูลที่ศึกษาน้อย ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การดูแลเมื่อเข้าสู่การคลอดระยะที่สอง

การให้ Prophylactic oxygen การให้ออกซิเจนอย่างต่อเนื่องในมารดาในระยะที่สองเพื่อป้องกัน nonreassuring fetal heart rate นั้น สัมพันธ์กับการเพิ่มของอุบัติการณ์ของการตรวจพบค่า umbilical artery cord ?pH ต่ำกว่า ?7.20 ร้อยละ 350³⁴ ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การให้ Prophylactic tocolysis การใช้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกัน nonreassuring fetal heart rate นั้น สัมพันธ์กับการคลอดที่ยาวนานขึ้นและเพิ่มอุบัติการณ์การใช้คีมช่วยคลอด³⁵ ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การจัดท่าคลอดในลักษณะ upright position กรณีนี้รวมถึง การนั่ง การเอนหลัง 30 องศาจากแนวดิ่ง การคุกเข่า การนั่งยอง? สัมพันธ์กับการลดระยะเวลาของการคลอด 4 นาที ความเจ็บปวดน้อยกว่า อุบัติการณ์การเกิด nonreassuring fetal heart rate ต่ำกว่า แต่พบอัตราการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตรสูงกว่า³⁶?ข้อแนะนำ ระดับ A คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การรออาการอยากเบ่ง (delayed pushing) สัมพันธ์กับ ระยะเวลาของการคลอดที่นานขึ้น อุบัติการณ์ของการคลอดทางช่องคลอดเองสูงขึ้น สำหรับอุบัติการณ์ของการใช้หัตถการช่วยคลอดและการผ่าตัดคลอดไม่แตกต่างกัน³⁷ ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การเบ่งโดยวิธีการกลั้นลมหายใจและปิดกล่องเสียง (Valsava) สัมพันธ์กับการลดระยะเวลาการคลอดที่สั้นขึ้นโดยผลลัพธ์ต่อทารกแรกเกิดไม่แตกต่างกัน^38,39 สำหรับการตรวจทาง urodynamics ในระยะ 3 เดือนหลังคลอดพบว่าแย่ลงในผู้คลอดที่เบ่งคลอดวิธีนี้⁴⁰ ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การทำ perineal massage ตั้งแต่ 34 สัปดาห์จนกระทั่งคลอด โดยใช้ sweet almond oilสัมพันธ์กับโอกาสสูงขึ้นที่ perineum จะสมบูรณ์ไม่ฉีกขาดขณะคลอดในครรภ์แรก⁴¹ ข้อแนะนำ ระดับ A คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การทำ perineal massage และการยืดขยาย perineum ในการคลอดระยะที่สองด้วยสารหล่อลื่นชนิดละลายน้ำ ไม่พบความแตกต่างของโอกาสที่ perineum จะสมบูรณ์ไม่ฉีกขาดขณะคลอด แต่พบว่าลดอุบัติการณ์ของการฉีกขาดของ perineum ในระดับ third degree⁴² ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การประคบน้ำร้อน (warm pack) บริเวณ perineum ในการคลอดระยะที่สอง สัมพันธ์กับการลดการฉีกขาดของ perineum ในระดับ third degree และ fourth degree⁴³ ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การทำหัตถการช่วยคลอดในกรณีที่การคลอดระยะที่สองเนิ่นนาน คือในครรภ์แรก เบ่งคลอดตั้งแต่ 2 ชั่วโมงขึ้นไป และครรภ์หลัง เบ่งคลอดตั้งแต่ 1 ชั่วโมงขึ้นไป ขาดข้อมูลที่จะประเมิน เนื่องจากผลการแก้ปัญหาการคลอดที่เนิ่นนานออกไปยังไม่ชัดเจน เพราะว่าเวลาการคลอดระยะที่สองที่ยาวขึ้นไม่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ไม่ดีของทารกแรกเกิดตราบที่การตรวจพบ reassuring fetal heart rate⁴⁴ ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การใช้ hand-on หมายถึง การใช้มือหนึ่งวางไว้บนศีรษะทารกขณะ crowning และใช้มืออีกข้างหนึ่งวางไว้ที่ perineum เพื่อป้องกันการฉีกขาด พบว่า ไม่มีความแตกต่างในอุบัติการณ์การฉีกขาดของช่องคลอดและ perineum แต่การใช้ hand-on พบอุบัติการณ์การตัดฝีเย็บและการฉีกขาดของ perineum ในระดับ third degree สูงกว่า⁴⁵ ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การกดบริเวณยอดมดลูก (fundal pressure) ยังขาดการศึกษาที่ใช้การกดบริเวณยอดมดลูกด้วยมือ แต่มีการศึกษาที่ใช้เข็มขัดรัดบริเวณยอดมดลูกโดยใช้แรงดัน 200 mmHg นาน 30 วินาทีขณะมีการหดรัดตัวของมดลูก พบว่าไม่มีความแตกต่างของอุบัติการณ์ของการคลอดเองทางช่องคลอดในครรภ์เดี่ยวครรภ์แรกที่คลอดครบกำหนด และไม่พบความแตกต่างในผลลัพธ์ของทารกแรกเกิด แต่ความพึงพอใจของมารดาพบว่าสูงกว่าในกลุ่มที่ไม่ใช้เข็มขัด⁴⁶ ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การตัดฝีเย็บทุกราย (routine episiotomy) สัมพันธ์กับการเพิ่มการบาดเจ็บของ perineum ทางด้านหลัง การเย็บแผล ภาวะแทรกซ้อนของการหายของแผล และตามด้วยความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หลังคลอด ไม่พบความแตกต่างในการควบคุมการกลั้นปัสสาวะและอุจจาระ แต่พบว่าช่วยลดการบาดเจ็บของperineum ทางด้านหน้า^47,48 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

สรุป

การนำข้อแนะนำและหลักฐานเชิงประจักษ์มาใช้ในการดูแลการคลอดเป็นสิ่งที่คาดหวังที่จะทำให้แพทย์ผู้ดูแลการคลอดสบายใจในการให้ข้อมูลและตัดสินใจในการเลือกการดูแลที่เหมาะสมและได้ประโยชน์กับผู้คลอดและทำงานด้วยใจที่มีสุข

 

เอกสารอ้างอิง

1. US Preventive Services Task Force. Agency for health care research and quality. Available at: URL: www.ahrq.gov/clinic/ajpmsuppl/harris3.htm.
2. Bonovich L. Recognizing the onset of labor. J Obstet Gynecol Neonat Nurs 1990;19:141-5.
3. Pattinson RC, Farrel E. Pelvimetry for cephalic presentations at or near term. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD000161,DOI:10.1002/14651858.CD000161.
4. Dowswell T, Thronton JG, Hewison J, Lilford RJL. Should there be a trial of home versus hospital delivery in theUnited Kingdom? Measuring outcomes other than safty is feasible. BMJ 1996;312:753.
5. Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000012.
6. McNiven PS, Williams JI, Hodnett E, Kaufman K, Hannah ME. An early labor assessment program: a randomized controlled trial. Birth1998;25:5-10.
7. Impey L, Reynolds M, MacQuillan K, Gates S, Murphy J, Sheil O. Admission cardiotocography: a randomized controlled trial. Lancet 2003;361:466-70.
8. Bix E, Reinar LM, Klovning A, Oian P. Prognostic value of the labour admission test and effectiveness compared with auscultation only: a systematic review. BJOG 2005;112:1595-604.
9. Moses J, Doherty DA, Magann EF, Chauhan SP, Morrison JC. A randomized clinical trial of the intrapartum assessment of the amniotic fluid volume: amniotic fluid index versus the single deepest pocket technique. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1564-70.
10. Chauhan SP, Washburne JF, Maggann EF, Perry KG, Martin JN, Morrison JC. A randomized study to assess the efficacy of the amniotic fluid index as a fetal admission test. Obstet Gynecol 1995;86 :9-13.
11. Hendrix NW, Grady CS, Chauhan SP. Clinical versus sonographic estimate of birth weight in term parturients: a randomized clinical trial. J Reprod Med 2000;45:317-22.
12. Cuevo LG,RodriguezMN,DelgadoMB. Enemas during labour. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD000330.
13. Basevi V, Lavender T, Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD001236.
14. Kovavisarach E, Jirasettasiri P. Randomized controlled trial of perineal shaving versus hair cutting in paturients on admission in labor. J Med Assoc Thai 2005;88:1167-71.
15. Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B, Tolosa JE. Vaginal ?chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections(excluding Group B streptococcal and HIV). Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD004070.
16. Scheepers HCJ, de Jong PA, Essed GGM, Kanhai HH. Carbohydrate solution intake during labour just before the start of the second stage: a double-blind study on metabolic effects and clinical outcome. BJOG 2004;111:1382-7.
17. Scheepers HCJ, Thans MCJ, de Jong PA, Essed GGM, LeCessie S, Kanhai HH. A double-blind, placebo controlled study on the influence of carbohydrate solution intake during labor. BJOG 2002;109:178-81.
18. Garite TJ, Weeks J, Peters-Phair K, Pattillo C, Brewster WR. A randomized controlled Trial of the effect of increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1544-8.
19. Bloom SL, Mcintire DD, Kelly MA, et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med 1998;339:76-9.
20. Cluett ER, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth. Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD000111.
21. Chang MY, Chen CH, Huang KF. A comparison of massage effects on labor pain using the McGill pain Questionnaire. J Nurs Res 2006;14:190-7.
22. Burns E, Zobbi V, Panzeri D, Oskrochi R, Regalia A. Aromatherapy in childbirth: a pilot randomized controlled trial. BJOG 2007;114:838-44.
23. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD003766.
24. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD006167.
25. Windrim R, Seaward PG, Hodnett E, et al. A randomized controlled trial of a bedside partogram in the active management of primiparous labor. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:27-34.
26. Soper DE, Mayhall CG.DaltonHP. Risk factors for intraamniotic infection: a prospective epidermiologic study. Am J Obstet Gynecol 1989;161:562-6.
27. Hayes EJ, Weinstein L. Improving patient safety and uniformity of care by a standardized regimen for the use of oxytocin. Am J Obstet Gynecol 2008;198:622.e1-7.
28. Lopex-Leno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med 1992;326:450-4.
29. Frigoletto FD, Leiberman E, Lang JM, et al. A clinical trial of active management of labor. . N Engl J Med 1995;333:745-50.
30. Rogers R, Gilson GJ, Miller AC, Izquierdo LE, Curet LB, Qualls CR. Active management of labor: doesn?t it make a difference? Am J Obstet Gynecol 1997;177:599-605
31. Sadler LC, Davison T, McCowan LME. A randomized controlled trial and meta-analysis of active management of labour. BJOG 2000;107:909-15.
32. JoKhio AH, Winter HR, Cheng KK. An intervention involving traditional birth attendants and perinatal and maternal mortality inPakistan. N Engl J Med 2005;352:2091-9.
33. Rouse DJ, Owen JO, Savage KG, Hauth JC. Active-phase labor arrest: revisiting the 2- hour minimum. Obstet Gynecol 2001;98:550-4.
34. Fawole B, Hofmeyr GJ. Mathernal oxygen administration for fetal distress. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD000136.
35. Cambell J, Anderson I, Chang A, Wood C. The use of ritodrine in the management of the fetus during the second stage of labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1978;18:110-3.
36. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD002006.
37. Roberts CL, Torvaldsen S, Cameron CA, Olive E. Delayed versus early pushing in women with epidural analgesia: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2004;111:1333-40.
38. Parnell C, Langhoff-Roos J, Iversen R, Damgaard P. Pushing method in the expulsive phase of labor: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:31-5.
39. Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, McIntire DD, Leveno KJ. A randomized controlled trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2006;194:10-3.
40. Schaffer JI, Bloom SL, Casey BM, McIntire DD, Nihita MA, Leveno KJ. A randomized trial of the effect of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1692-6.
41. Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD005123.
42. Stamp G, Kruzins G, Crowther C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomized controlled trial. BMJ 2001;322:1277-80.
43. Dahlen HG, Homer CSE, Cooke M,UptonAM, Nunn R, Brodrick B. Perinal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Birth 2007;34:282-90.
44. Mentigoglou SM, Maning F, Harman C, MorrisonI.Perinatal outcome in relation to second-stage duration. Am J Obstet Gynecol 1995;173:906-12.
45. McCandlish R, Bowler U, van Asten H, et al. A randomized controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labor. BJOG 1998;105:1262-72.
46. Cox J, Cotzias CS, Siakpere O,OsuagwuFL, Holmes EP, Paterson-Brown S. Does an inflatable obstetric belt facilitate spontaneous vaginal delivery in nulliparae with epidural analgesia? BJOG 1999;106:1280-6.
47. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 1999;2:CD000081.
48. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Lohr KN. Outcome of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005;293:2141-8.

 

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์

 

 

 

 

 

? ? ? ? ? นมแม่เป็นอาหารสำหรับทารกแรกเกิดของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมมาตลอดช่วงสองร้อยล้านปี ยงสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมมาตลอดช่วงสองร้อยล้านปีลักษณะของนมสัตว์แต่ละชนิดจะมีความแตกต่างกันตามการดำรงชีวิต ความแตกต่างของโปรตีนและไขมันที่ทำให้เหมาะสมในช่วงเวลาที่ให้ในระหว่างวัน โดยที่ลักษณะหนึ่งของนมแม่ที่เหมือนกันคือ นมแม่มีสารอาหาร ภูมิคุ้มกัน สารชีวภาพ และสารอื่นๆ ที่ถ่ายทอดจากรุ่นสู่รุ่นช่วยในการเจริญเติบโตและพัฒนาการ ปกป้องการติดเชื้อที่ส่งต่อให้เกิดการดำรงเผ่าพันธุ์มาจนทุกวันนี้

? ? ? ? ? ?นมแม่ดีมีประโยชน์ และได้รับการใช้เป็นเกณฑ์มาตรฐานสำหรับการเลี้ยงทารก¹ โดยตั้งแต่ พ.ศ.2522 องค์การอนามัยโลก แนะนำให้แม่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว โดยไม่ให้อาหารอื่น แม้แต่น้ำในระยะทารกอายุ 4-6 เดือนแรก ต่อมาในปี พ.ศ.2544 องค์การอนามัยโลกแนะนำให้แม่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว 6 เดือนเต็ม² จึงเริ่มป้อนอาหารอื่น และน้ำ พร้อมกินนมแม่ควบคู่ไปด้วย จนลูกอายุ 2 ปี หรือนานกว่านั้น การดำเนินงานด้านการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในประเทศไทยเริ่มตั้งแต่แผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 4 (พ.ศ.2520-2524) และต่อเนื่องจนถึงปัจจุบัน โดยในปี พ.ศ.2547 กระทรวงสาธารณสุขได้ประกาศนโยบาย แนะนำให้แม่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน และตั้งเป้าหมายไว้ว่า เมื่อสิ้นแผนพัฒนาเศรษฐกิจ และสังคมแห่งชาติฉบับที่ 9 (พ.ศ.2549) ทารกควรได้รับนมแม่อย่างเดียวนาน 6 เดือน อย่างน้อยร้อยละ 30?แต่ถ้าติดตามผลการดำเนินการเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่นั้นพบว่า การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 4 เดือนที่ผ่านมาตั้งแต่ปี 2536-2544 พบตั้งแต่ร้อยละ 1.0-16.3³ ซึ่งตัวเลขของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ยังอยู่ในเกณฑ์ต่ำและไม่บรรลุเป้าหมาย โดยปัจจัยที่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ได้แก่ ความรู้ของมารดาเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ อาชีพของมารดาทั้งก่อนและหลังการมีบุตรคนล่าสุด ภาวะผิดปกติหรืออาการแทรกซ้อนของเด็กขณะอยู่ในโรงพยาบาล ระยะเวลาที่คิดจะเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ของมารดา ความพึงพอใจของมารดาที่ได้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การได้รับการสนับสนุนจากสามี การให้ลูกสัมผัสและดูดนมแม่ในชั่วโมงแรกของชีวิต การปฏิบัติตามบันได 10 ขั้นสู่ความสำเร็จการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่มารดาได้รับคำแนะนำจากสถานบริการ การได้รับความช่วยเหลือจากเจ้าหน้าที่และการมีกลุ่มช่วยเหลือแม่ในหมู่บ้าน^3-5

? ? ? ? ? ? เมื่อทบทวนอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ จากข้อมูลการสำรวจของสำนักงานสถิติแห่งชาติโดยการสนับสนุนของยูนิเซฟในปี 2550 การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างน้อย 6 เดือนจากการสำรวจ 43000 ครัวเรือน พบว่ามีเพียงร้อยละ 5.4⁶? ซึ่งประเทศไทยเป็นหนึ่งในประเทศที่มีอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ต่ำที่สุดในโลก⁶ ?สิ่งนี้แสดงให้เห็นว่าการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่ทุกคนต่างเห็นประโยชน์ แต่ในการปฏิบัติจริงกลับมีผู้ที่ปฏิบัติได้เพียงจำนวนน้อย คำถามจึงเกิดขึ้นว่า ?เมื่อเห็นคุณค่าของนมแม่แล้วใยไม่นำไปใช้ประโยชน์? ปัญหาอุปสรรคคืออะไร? จากการศึกษาและวิเคราะห์ แบ่งเป็น 2 ส่วน คือ ปัญหาทางด้านกายภาพและสุขภาพของมารดาและทารก และปัญหาด้านพฤติกรรมการเลี้ยงดูของมารดาและครอบครัว

ปัญหาและแนวทางสนับสนุน

? ? ? ? ? ?ปัญหาทางด้านกายภาพของเต้านมมารดาที่พบบ่อยตั้งแต่ก่อนและในระยะตั้งครรภ์ ได้แก่ หัวนมบอด หัวนมสั้นและหัวนมบุ๋ม ซึ่งสิ่งเหล่านี้ หากมีการตรวจวินิจฉัยตั้งแต่เริ่มต้นฝากครรภ์ในระยะแรก⁷ ให้การแก้ไขด้วยการกระตุ้นดึงหัวนม (Hoffman maneuver) หรือใช้เครื่องมือช่วยดูดหัวนม (Nipple puller) จะสามารถลดปัญหาเหล่านี้ได้

? ? ? ? ? ?ปัญหาทางด้านกายภาพของเต้านมมารดาที่พบบ่อยในระยะหลังคลอด ได้แก่ หัวนมแตก เต้านมอักเสบและเป็นหนอง ซึ่งเกิดจากลักษณะการดูดนมแม่ของลูกไม่เหมาะสม การป้องกันและแก้ไขต้องอาศัย การเรียนรู้ของมารดาจากการเอาใจใส่ในการสอนของผู้สอนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การจัดท่าที่เหมะสม การให้ลูกอมหัวนมและลานหัวนม งับแล้วใช้เหงือกกดบริเวณลานหัวนมด้านบนร่วมกับใช้ลิ้นกดลานหัวนมด้านล่าง ขณะดูดนมกล้ามเนื้อลิ้นจะหดตัวจากปลายไปสู่โคนเกิดจังหวะการดูดนมเป็นระลอก⁷ ทำให้น้ำนมไหลออกดีผิดกับการดูดนมที่ลูกดูดนมเฉพาะนม น้ำนมจะไม่ค่อยออก ลูกก็ต้องดูดแรงขึ้น เกิดแผลแตกที่หัวนม และเมื่อมีการติดเชื้อจากบริเวณผิวหนังเข้าไปในแผลก็ทำให้เกิดเต้านมอักเสบและเป็นหนองได้

? ? ? ? ? ? ปัญหาทางด้านสุขภาพของมารดา มารดามีโรคประจำตัวที่เป็นข้อห้ามในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ได้แก่ มีการติดเชื้อเอชไอวี ติดเชื้อวัณโรคที่ยังไม่ได้รับการรักษา ติดเชื้องูสวัดบริเวณผิวหนังที่เต้านม หรือมีการใช้ยาต้านมะเร็ง ยาที่มีสารรังสี ยาเสพติดและแอลกอฮอล์??????? การให้การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในคุณแม่เหล่านี้ ควรปรึกษาแพทย์เพื่อเปรียบเทียบถึงข้อดีข้อเสียของการเลือกให้นมแม่ แต่สำหรับสารเสพติดและแอลกอฮอล์หากงดแล้ว ก็สามารถให้นมแม่ได้

? ? ? ? ? ? ปัญหาทางด้านกายภาพและสุขภาพของทารกแรกเกิดที่พบได้แก่ ภาวะลิ้นติด (Tongue tie) ปากแหว่งเพดานโหว่ หายใจเร็ว ทารกตัวเหลืองหรือจำเป็นต้องย้ายเข้าดูแลในหอผู้ป่วยทารกวิกฤต ปัญหาเหล่านี้จะรบกวนกลไกการดูดนมแม่ หรืออาจชะลอการให้กระตุ้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะแรก หากแต่มีความตั้งใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ อาจให้นมแม่โดยการป้อนด้วยแก้วก่อนระหว่างรอการแก้ไขในแต่ละปัญหา

? ? ? ? ? ? ปัญหาทางด้านการเลี้ยงดูของมารดา ปัญหานี้ส่วนใหญ่เข้าใจว่ามารดารู้ว่านมแม่มีประโยชน์แต่ไม่เข้าใจในการปฏิบัติจริง ขั้นตอนที่จะทำให้ประสบความสำเร็จในการให้การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ต้องเริ่มตั้งแต่การให้ความรู้ ย้ำเรื่องประโยชน์และความเพียงพอของนมแม่ที่มีให้กับลูกทุกคนหากให้ถูกวิธี เมื่อมารดามีความตั้งใจ มุ่งมั่นแล้ว จุดเริ่มต้นอีกจุดคือ หลังคลอดทันทีหรือภายในครึ่งหรือหนึ่งชั่วโมงแรกควรให้มารดาและบุตรได้สัมผัสกัน สร้างสายใยสายสัมพันธ์ระหว่างกันและกระตุ้นการให้นมแม่เลย^2,4 จากจุดนี้ติดตามต่อโดยการให้การกระตุ้นนมแม่ทุกสองหรือสามชั่วโมง และให้มารดาอยู่ร่วมกับทารกตลอดเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาล (Rooming-in) ^2,4 ?ขณะที่มารดาและบุตรอยู่ด้วยกันก็สร้างให้เกิดกระบวนการการเรียนรู้การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ภายใต้การเอาใจใส่อย่างต่อเนื่องของบุคลากรทางการแพทย์ จนกระทั่งมารดาสามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้อย่างถูกต้อง ถูกท่า สบายและสามารถให้ได้นานพอ และน้ำนมพอก่อนกลับบ้าน เมื่อมารดากลับบ้านไปแล้ว การเปิดช่องทางให้มีการปรึกษาเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ได้แก่ การมีสายด่วนนมแม่รับปรึกษาปัญหาการการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ตลอด 24 ชั่วโมง การมีคลินิกนมแม่เพื่อรับแก้ปัญหาในกรณีที่คุณแม่ต้องการผู้ฝึกหัดการการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ นอกจากนี้ การเยี่ยมบ้านของทีมสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในพื้นที่จะช่วยค้นหาปัญหาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และทำการแก้ไขเชิงรุก

? ? ? ? ? ? ปัญหาทางด้านการเลี้ยงดูของครอบครัว ครอบครัวไทยเป็นครอบครัวใหญ่ โดยในบ้านจะมีหลักของครอบครัวเป็นผู้นำความคิด อาจจะเป็น ปู่ ย่า ตา ยาย ลุง ป้า หรือสามี บุคคลเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับความรู้เรื่องประโยชน์ของนมแม่ ปลูกฝังค่านิยมที่ถูกต้องในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และเชิญชวนมาเป็นแนวร่วมในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เนื่องจากบุคคลเหล่านี้จะมีศักยภาพในการบริหารจัดการ สอดส่องดูแลเอาในใส่ในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ของมารดาขณะที่อยู่ที่บ้าน และเป็นผู้ช่วยในกรณีมารดาต้องไปทำงาน ปัญหาเรื่องมารดาต้องไปทำงานก็เป็นปัญหาใหญ่อีกปัญหาหนึ่งที่ต้องสอนให้มารดารู้จักบีบนมแม่และรู้จักเก็บรักษาอย่างถูกต้อง นมแม่ในอุณหภูมิปกติจะเก็บไว้ได้นาน 6 ชั่วโมง เก็บไว้ในกระติกใส่น้ำแข็งได้นาน 24 ชั่วโมงหากไม่มีตู้เย็นที่ทำงาน เก็บไว้ในตู้เย็นช่องธรรมดาได้นาน 5-8 วัน เก็บไว้ในช่องแข็งในตู้เย็นชนิดประตูเดียวได้นาน 2 สัปดาห์ เก็บไว้ในช่องแข็งในตู้เย็นชนิดประตูแยกได้นาน 3-6 เดือน และในกรณีที่นำนมแม่ที่แช่แข็งออกมาปล่อยให้ละลายเก็บไว้ได้นาน 24 ชั่วโมง² การรู้จักเก็บรักษานมแม่จะมีส่วนช่วยอย่างมากในกรณีที่มารดาต้องไปทำงาน? การบีบเก็บนมแม่จะช่วยคงการกระตุ้นนมแม่ระหว่างวัน โดยมารดาอาจใช้เวลาช่วงพักหรือเข้าห้องน้ำบีบเก็บนมแม่เก็บเข้ากระติกน้ำแข็งหรือตู้เย็นที่ทำงาน แล้วนำมาเก็บเข้าช่องแข็งของตู้เย็นที่บ้านในกรณีที่จะเก็บไว้นาน สำหรับในสถานประกอบการที่มีมุมนมแม่ก็มีส่วนช่วยสนับสนุนให้มารดาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ดียิ่งขึ้น

? ? ? ? ? ? นอกจากนี้ การช่วยสนับสนุนจากนโยบายสุขภาพของรัฐบาลที่ชัดเจนว่าจะสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน การอนุญาตให้ลาพักหลังคลอดเพื่อเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ร่วมกับเครือข่ายขององค์กร สถานประกอบการที่มีแนวทางในฝ่ายบุคคลเพื่อส่งเสริมให้ลูกจ้างเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ มีมุมนมแม่ในโรงงานและห้างสรรพสินค้า โดยนโยบายเหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งในความรับผิดชอบต่อสังคม เพื่อสร้างเสริมให้เกิดทรัพยากรที่ดีและมีคุณภาพของประเทศต่อไปในอนาคต

สรุป

? ? ? ? ? ? การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน เป็นสิ่งที่ทั่วโลกยอมรับ การสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือนนั้นต้องวิเคราะห์ปัญหาและสาเหตุของการไม่สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือนได้ โดยปัญหาที่พบได้แก่ ปัญหาทางด้านกายภาพและสุขภาพของมารดาและทารก และปัญหาด้านพฤติกรรมการเลี้ยงดูของมารดาและครอบครัว ซึ่งแต่ละปัญหาต้องอาศัยความใส่ใจของมารดา ครอบครัว บุคลากรทางการแพทย์ ร่วมกับนโยบายสุขภาพของรัฐบาล และความรับผิดชอบต่อสังคมขององค์กรหรือสถานประกอบการที่จะทำให้บรรลุเป้าหมายของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพื่อเป็นพื้นฐานการพัฒนาบุคลากรของประเทศชาติ

?

เอกสารอ้างอิง

1. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding. A systemic review. WHO 2002.
2. Eglash A, Montgomery A, Wood J. Breastfeeding. Dis Mon 2008;54:343-411.
3. จินตนา พัฒนพงศ์ธร,ศันสนีย์ เจตน์ประยุกต์. รายงานการวิจัยอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และปัจจัยที่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย 2547.
4. Keister D, Roberts KT, Werner KL. Strategies for breastfeeding success. Am Fam Physician 2008;78:225-32.
5. Nelson AM. A metasynthesis of qualitative breastfeeding studies. J Midwifery Womens Health 2006;51:e13-20.
6. Largest-ever survey on situation of children and women in Thailandshows progress and challenges. UNICEF. Accessed August 25, 2009, at: http://www.unicef.org/infobycountry/media_39098.html
7. Zembo CT.Breastfeeding. Obstet Gynecol Clin North Am 2002;29: 51-76.

 

 

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์

 

 

 

 

 

ปัจจุบันการรักษามะเร็งปากมดลูกได้ผลดีพอสมควร? แต่ผลของการรักษาก็ขึ้นกับระยะที่ตรวจพบด้วย?? สำหรับทางการแพทย์การบอกผลการรักษาจะบอกเป็นร้อยละของ?อัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี? เนื่องจากเป็นผลที่ได้จากการศึกษาวิจัย โดยอัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี

ในระยะที่ 1 คือ ร้อยละ 85-90

ในระยะที่ 2 คือ ร้อยละ 60-70

ในระยะที่ 3 คือ ร้อยละ 35-40

ส่วนในระยะที่? 4 ซึ่งเป็นระยะสุดท้ายจะเหลือร้อยละ 0 หรือใกล้เคียง 0??? ดังนั้นการตรวจสอบมะเร็งปากมดลูกในระยะเริ่มแรกหรือระยะก่อนมะเร็งจึงมีความสำคัญมาก

ระยะก่อนมะเร็งปากมดลูก

? ? ? ? ? ?มะเร็งปากมดลูกไม่ได้เกิดขึ้นในระยะเวลาที่รวดเร็ว โดยเฉลี่ยแล้วจะใช้เวลา? 5-10? ปีที่จะเปลี่ยนจากปากมดลูกปกติเป็นมะเร็งปากมดลูก? การเปลี่ยนแปลงในช่วงระยะนี้เรียกว่า ?ระยะก่อนมะเร็งปากมดลูก?? ซึ่งเป็นความโชคดีมากที่ปัจจุบันมีวิธีตรวจสอบสืบหาระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกนี้? โดยวิธีตรวจเช็คมะเร็งปากมดลูกนี้มีชื่อภาษาอังกฤษว่า ?PAP? SMEAR?? (แป็ปสเมียร์)? วิธีที่ตรวจนี้จะใช้เวลารวดเร็ว? โดยจะทำไปพร้อมกับการตรวจภายในและแนะนำให้สตรีที่มีเพศสัมพันธ์ตรวจปีละครั้ง? เนื่องจากการตรวจพบระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกการรักษาจะได้ผลดีมาก? โอกาสหายพูดได้ว่าร้อยละ? 100?? แต่อย่างไรก็ตามควรมีการติดตามการรักษาเป็นระยะๆ เพื่อความไม่ประมาท

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์