รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

เกณฑ์ความเสี่ยงในการหยุดการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ก่อนเวลาอันควรในคลินิกฝากครรภ์^1,2

            ข้อมูลสุขภาพและประวัติทั่วไปของมารดา

• มารดาวัยรุ่น (มารดาที่อายุน้อยกว่า 20 ปีเมื่อคิดอายุจนถึงวันกำหนดคลอด)
• มารดาที่อายุมาก (มารดาที่อายุมากกว่า 40 ปีเมื่อคิดอายุจนถึงวันกำหนดคลอด)
• มารดาที่มีหัวนมบอด หัวนมแบน หรือหัวนมสั้น (ความยาวหัวนมสั้นกว่า 0.5 เซนติเมตร)
• มารดาที่อ้วน (ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 27 kg/m²)
• มารดาที่สูบบุหรี่
• มารดาที่มีโรคประจำตัวที่จะส่งผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่  ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคไทรอยด์ กลุ่มอาการถุงน้ำมากในรังไข่ (polycystic ovarian syndrome) เป็นต้น
• มารดาที่มีประวัติการผ่าตัดเต้านมทั้งการผ่าตัดก้อนที่เต้านม และการผ่าตัดเสริมเต้านม

ประวัติทางสูตินรีเวช

• มารดาครรภ์แรก
• มารดาที่มีปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในครรภ์ก่อน หยุดการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ก่อนเวลาอันควร หรือให้ลูกกินนมแม่แล้วทารกน้ำหนักขึ้นน้อย
• มารดาที่ขาดการตึงคัดเต้านมในระหว่างการตั้งครรภ์หรือในขณะย่างเข้าสู่วัยรุ่น
• มารดาที่มีประวัติการมีฝีที่เต้านม
• มารดาที่มีบุตรยาก หรือใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

เอกสารอ้างอิง

1.         Feldman-Winter L, Kellams A, Peter-Wohl S, et al. Evidence-Based Updates on the First Week of Exclusive Breastfeeding Among Infants >/=35 Weeks. Pediatrics 2020;145.

2.         Puapornpong P, Raungrongmorakot K, Paritakul P, Ketsuwan S, Wongin S. Nipple length and its relation to success in breastfeeding. J Med Assoc Thai 2013;96 Suppl 1:S1-4.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มักเริ่มจากในโรงพยาบาล การเขียนข้อแนะนำที่เป็นแนวทางการสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นเรื่องที่ยาก แพทย์ซึ่งเป็นผู้นำในการรักษาต้องมีการประสานงานกับทีมที่ดูแลเพื่อกำหนดแนวทางการปฏิบัติที่เหมาะสมจะนำไปใช้ในโรงพยาบาลของตนเอง โดยการค้นคว้าหาข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ของกระบวนการหรือแนวทางการปฏิบัติต่าง ๆ แล้วนำมาพิจารณาร่วมกับทีมเพื่อวางแนวทางที่สอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาลและผู้รับบริการที่เกี่ยวข้อง  ผมในฐานะผู้ดูแลทีมการเรียนการสอนเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฆจึงได้ทบทวนและจัดทำแนวทางการปฏิบัติเพื่อสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในโรงพยาบาล เพื่อนำไปใช้ในศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา ฯ สยามบรมราชกุมารี และหวังว่าหากแพทย์ผู้ดูแลสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในสถานพยาบาลอื่นเห็นว่าเป็นประโยชน์ สามารถนำไปปรับหรือเลือกใช้ให้เหมาะสมของโรงพยาบาลของตนเอง เพื่อร่วมมือกันในการสนับสนุนให้เด็กไทยได้กินนมแม่มากขึ้น

การคัดกรองความเสี่ยงในการหยุดการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ก่อนเวลาอันควร

• ควรมีการกำหนดเกณฑ์ความเสี่ยงในการหยุดการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ก่อนเวลาอันควรให้มีนิยามที่ชัดเจน แจ้งให้ทีมผู้ดูแลทราบ เพื่อความเข้าใจที่ตรงกัน
• ควรมีการกำหนดแนวทางการปฏิบัติสำหรับกลุ่มเสี่ยงและปฏิบัติตามแนวทางการดูแลที่วางไว้ โดยมีการเก็บข้อมูลการปฏิบัติ ปัญหาและอุปสรรค เพื่อนำมาติดตามผลการปฏิบัติงาน  วิเคราะห์หาองค์ความรู้ใหม่ และปรับปรุงพัฒนาการทำงาน

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ในยุคโบราณก่อนกำเนิดสิ่งมีชีวิตประเภทสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมราว 250 ล้านปีก่อน สิ่งมีชีวิตจะออกลูกเป็นไข่ ซึ่งจะมีอาหารสำรองอยู่ในไข่แดงที่มีความจำกัด ทำให้ลูกของสิ่งมีชีวิตต้องพยายามมีวิวัฒนาการเพื่อการดำรงชีพให้เร็ว เพื่อเอาตัวรอดจากนักล่าอื่น ๆ หลังจากที่คลอดหรือออกจากไข่  วิวัฒนาการของนมแม่เกิดขึ้นเพื่อต่อยอดให้ลูกของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมยังสามารถมีชีวิตอยู่ได้หลังจากที่อาหารในไข่แดงหมดลงแล้ว แม้ลูกของสิ่งมีชีวิตนั้นจะยังไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ดี¹ การเกิดขึ้นของวิวัฒนาการของรกที่ถ่ายทอดอาหารจากแม่สู่ลูก และการพัฒนาการในการสร้างต่อมน้ำนมจึงเป็นกลไกรองรับเพื่อให้ลูกของสิ่งมีชีวิตสามารถมีระยะเวลาเพิ่มขึ้นในการมีพัฒนาการเพื่อเพิ่มโอกาสในการเอาตัวรอดในสภาพแวดล้อมที่มีผู้ล่าและผู้ถูกล่า

สำหรับต่อมน้ำนมเชื่อว่าวิวัฒนาการมาจากต่อมไขมันหรือต่อมเหงื่อที่ผิวหนัง กลไกของการหลั่งน้ำมนมจะควบคุมโดยสมดุลของฮอร์โมนและสารสื่อประสาทในสมอง ซึ่งจะส่งผลในการสร้างความผูกพันระหว่างแม่กับลูก ขณะที่แม่ให้นมลูกจะมีการปนเปื้อนของแบคทีเรียที่อยู่บนผิวของสิ่งมีชีวิต ดังนั้นจึงมีวิวัฒนาการที่จะสร้างให้ลูกของสิ่งมีชีวิตมีภูมิคุ้มกันต้านการติดเชื้อผ่านนมแม่เพื่อช่วยให้ลูกของสิ่งมีชีวิตรอดจากการติดเชื้อ¹ โดยวิวัฒนาการที่เกิดขึ้นในลักษณะต่าง ๆ จะช่วยให้แม่ปกป้องลูก และช่วยให้เกิดการดำรงเผ่าพันธุ์ได้ดี เมื่อมาพิจารณาข้อมูลในมนุษย์ที่เป็นสิ่งมีชีวิตที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่จากพื้นฐานเหล่านี้ นมแม่จึงเป็นแหล่งอาหารที่ออกแบบมาให้เหมาะสำหรับทารกแรกเกิด และมีการสร้างภูมิคุ้มกันต้านการติดเชื้อที่ถ่ายทอดจากมารดาผ่านการกินนมแม่ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จึงเป็นสิ่งที่จำเป็นที่มารดาควรให้แก่ทารกทุกราย ยกเว้นเฉพาะในกรณีที่มีข้อบ่งห้ามในการกินนมแม่เท่านั้น

เอกสารอ้างอิง

1.            Fewtrell MS, Mohd Shukri NH, Wells JCK. ‘Optimising’ breastfeeding: what can we learn from evolutionary, comparative and anthropological aspects of lactation? BMC Med 2020;18:4.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ความรู้และทักษะในการให้คำปรึกษาเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มีความสำคัญ โดยบุคลากรทางการแพทย์ที่จะให้คำปรึกษาแก่มารดาและครอบครัวจะมีหลายลำดับตั้งแต่บุคลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาลจนถึงบุคลากรทางการแพทย์ที่อยู่ในชุมชน ซึ่งบุคลากรทางการแพทย์ที่อยู่ในชุมชน ได้แก่ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่อยู่ที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบล และยังมีอาสาสมัครสาธารณสุขที่อยู่ในชุมชนที่จะเป็นส่วนหนึ่งของทีมที่จะช่วยในการติดตามและให้การดูแลมารดาหลังคลอดให้มีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ มีตัวอย่างการศึกษาในแอฟริกาใต้พบว่า ค่าใช้จ่ายในการจัดอบรมบุคลากรทางการแพทย์ในชุมชนเพื่อที่จะให้สามารถสนับสนุนให้มารดาหลังคลอดหนึ่งคนประสบความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่นั้นมีค่าใช้จ่ายที่สูง¹ ซึ่งหากทำการศึกษาแล้วพิจารณาโดยการมองเพียงค่าใช้จ่ายอย่างเดียว อาจไม่เหมาะสม เนื่องจากขาดการศึกษาถึงความคุ้มค่าในลงทุนที่จะทำให้มารดาประสบความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จากการอบรมบุคลากรทางการแพทย์ โดยหากมีการศึกษาแล้วพบว่ามีความคุ้มค่า การลงทุนในเรื่องเหล่านี้ก็น่าสนับสนุน เพื่อเป็นการสร้างรากฐานของการสนับสนุนการดูแลสุขภาพมารดาและทารกในชุมชนโดยผ่านการให้ความรู้แก่บุคลากรทางการแพทย์ที่อยู่ในพื้นที่ ซึ่งเรื่องเหล่านี้ควรจะมีการนำมาศึกษาในประเทศไทยมากขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1.        George G, Mudzingwa T, Horwood C. The cost of the training and supervision of community health workers to improve exclusive breastfeeding amongst mothers in a cluster randomised controlled trial in South Africa. BMC Health Serv Res 2020;20:76.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

ในการให้การสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การคัดกรองมารดาและจัดกลุ่มมารดาตามความเสี่ยงในการที่จะมีการหยุดนมแม่ก่อนเวลาอันควร จะเป็นประโยชน์ เพราะจะทำให้การจัดสรรทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดลงไปให้การดูแลในกลุ่มเสี่ยงที่มีความน่าจะเป็นในการหยุดนมแม่ก่อนเวลาอันควรสูง ซึ่งในการจัดระบบเพื่อสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในมารดาที่มีความเสี่ยง มีการศึกษาพบว่า ปัจจัยที่เป็นตัวชี้วัดความสำเร็จคือ ทักษะการให้คำปรึกษาของบุคลากรและลักษณะการให้คำปรึกษาที่ไม่มีการตัดสินว่ามารดาเลือกได้ดีหรือไม่ดี (non-judgmental manners)¹  ดังนั้น นี่จึงเป็นเหตุผลหนึ่งที่ควรมีการจัดอบรมบุคลากรทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง ให้มีทักษะในการให้คำปรึกษาสูงและมีความมั่นใจในการที่จะให้คำปรึกษาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่แก่มารดาและครอบครัว ซึ่งจะเพิ่มโอกาสที่จะทำให้มารดาประสบความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เพิ่มขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1.        Francis J, Mildon A, Stewart S, et al. Vulnerable mothers’ experiences breastfeeding with an enhanced community lactation support program. Matern Child Nutr 2020:e12957.