รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                การที่มารดามีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะทำให้มารดามีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์สูงขึ้น ได้แก่ การมีความดันโลหิตสูง การมีภาวะครรภ์เป็นพิษ การคลอดยากจากทารกแรกเกิดตัวโต ทำให้มารดามีโอกาสต้องใช้หัตถการในการช่วยคลอด หรือมีการผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้น พบการตกเลือดหลังคลอดสูงขึ้น และหากทารกมีการบาดเจ็บจากการคลอด มีภาวะหายใจเร็ว หรือมีภาวะน้ำตาลต่ำ จะเพิ่มโอกาสที่ทารกจำเป็นต้องแยกจากมารดาไปอยู่ที่หอผู้ป่วยทารกวิกฤต ทำให้การเริ่มต้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทำได้ช้า มีระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวที่สั้นกว่า^1-3 นอกจากนี้ การที่มารดามีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะส่งผลการมาของน้ำนม โดยพบความเสี่ยงของการมีน้ำนมมาช้าเพิ่มขึ้น 3.11 เท่าด้วย^4,5

              ในมารดาที่ความจำเป็นต้องใช้ยาฉีดและ/หรือยารับประทานเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลของมารดาในระยะแรกหลังคลอดสามารถให้ทารกกินนมแม่ได้ แต่ในรายที่มีการใช้ยากลุ่ม sulfonylurea อาจต้องมีการติดตามระดับน้ำตาลในทารก เพื่อป้องกันการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำ โดยการให้ทารกได้รับการโอบกอดเนื้อแนบเนื้อ เริ่มให้นมแม่แก่ทารกตั้งแต่ในระยะแรกหลังคลอด ให้บ่อย ๆ และให้นมแม่แก่ทารกในช่วงกลางคืนจะช่วยป้องกันการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในทารกได้^6,7

เอกสารอ้างอิง

1. Nguyen PTH, Binns CW, Nguyen CL, et al. Gestational Diabetes Mellitus Reduces Breastfeeding Duration: A Prospective Cohort Study. Breastfeed Med 2019;14:39-45.
2. Nguyen PTH, Pham NM, Chu KT, Van Duong D, Van Do D. Gestational Diabetes and Breastfeeding Outcomes: A Systematic Review. Asia Pac J Public Health 2019;31:183-98.
3. Jirakittidul P, Panichyawat N, Chotrungrote B, Mala A. Prevalence and associated factors of breastfeeding in women with gestational diabetes in a University Hospital in Thailand. Int Breastfeed J 2019;14:34.
4. Matias SL, Dewey KG, Quesenberry CP, Jr., Gunderson EP. Maternal prepregnancy obesity and insulin treatment during pregnancy are independently associated with delayed lactogenesis in women with recent gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 2014;99:115-21.
5. Chapman DJ. Risk factors for delayed lactogenesis among women with gestational diabetes mellitus. J Hum Lact 2014;30:134-5.
6. Dalsgaard BT, Rodrigo-Domingo M, Kronborg H, Haslund H. Breastfeeding and skin-to-skin contact as non-pharmacological prevention of neonatal hypoglycemia in infants born to women with gestational diabetes; a Danish quasi-experimental study. Sex Reprod Healthc 2019;19:1-8.
7. Ringholm L, Roskjaer AB, Engberg S, et al. Breastfeeding at night is rarely followed by hypoglycaemia in women with type 1 diabetes using carbohydrate counting and flexible insulin therapy. Diabetologia 2019;62:387-98.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

• Glyburide เป็นยาที่ออกฤทธิ์เพิ่มการหลั่งอินซูลิน และทำให้เนื้อเยื่อต่าง ๆ มีการตอบสนองต่ออินซูลินที่ไวขึ้น เป็นยากลุ่ม sulfonylurea ผลสัมฤทธิ์ของยาในการลดระดับน้ำตาลในมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการใช้อินซูลิน แต่มีการพบภาวะน้ำตาลต่ำในทารกแรกเกิดในมารดาที่มีการใช้ glyburide สูงกว่ามารดาที่ใช้อินซูลินหรือ metformin^1-3 โดยไม่พบผลเสียอื่น ๆ ในระยะสั้นต่อทารก สำหรับผลเสียในระยะยาวของการใช้ยานี้ต่อทารกยังมีข้อมูลจำกัด ยานี้จึงใช้ในกรณีที่เป็นยาร่วมในการรักษาเมื่อการรักษาด้วยยาที่เริ่มต้นคือ อินซูลิน และ/หรือ metformin แล้ว ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลของมารดาให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมได้  ในมารดาที่จำเป็นต้องใช้ยานี้ในระยะหลังคลอด ยาสามารถผ่านน้ำนมได้ แม้ปริมาณยาในน้ำนมที่พบมีปริมาณต่ำ แต่มีรายงานพบทารกที่กินนมแม่ขณะที่มารดาได้รับยานี้มีภาวะน้ำตาลต่ำ การติดตามเฝ้าระวังโดยการตรวจวัดระดับน้ำตาลในทารกจึงมีความจำเป็น⁴

เอกสารอ้างอิง

1. Guo L, Ma J, Tang J, Hu D, Zhang W, Zhao X. Comparative Efficacy and Safety of Metformin, Glyburide, and Insulin in Treating Gestational Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. J Diabetes Res 2019;2019:9804708.
2. Song R, Chen L, Chen Y, et al. Comparison of glyburide and insulin in the management of gestational diabetes: A meta-analysis. PLoS One 2017;12:e0182488.
3. Helal KF, Badr MS, Rafeek ME, Elnagar WM, Lashin ME. Can glyburide be advocated over subcutaneous insulin for perinatal outcomes of women with gestational diabetes? A systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2020.
4. Myngheer N, Allegaert K, Hattersley A, et al. Erratum. Fetal Macrosomia and Neonatal Hyperinsulinemic Hypoglycemia Associated With Transplacental Transfer of Sulfonylurea in a Mother With KCNJ11-Related Neonatal Diabetes. Diabetes Care 2014;37:3333-3335. Diabetes Care 2019;42:1352.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

• Metformin เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างน้ำตาลใหม่ของตับ (hepatic gluconeogenesis) ช่วยในการดูดซึมและกระตุ้นการนำน้ำตาลไปใช้ของเนื้อเยื่อต่าง ๆ เป็นยาในกลุ่ม biguanide ผลสัมฤทธิ์ของยาในการลดระดับน้ำตาลในมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการใช้อินซูลิน¹ ซึ่งช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้เช่นเดียวกับการให้การรักษาด้วยอินซูลิน² ส่วนใหญ่ไม่พบผลเสียในระยะสั้นจากการใช้ยานี้ในระหว่างการตั้งครรภ์ แต่ผลในระยะยาวยังมีข้อมูลจำกัด³ มีบางรายงานพบว่าทารกที่คลอดจากมารดาที่มีการใช้ metformin มีน้ำหนักที่ต่ำกว่าทารกที่คลอดจากมารดาที่ใช้อินซูลิน ซึ่งหากยามีผลต่อทารกทำให้เกิดการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและกลุ่มอาการทางเมตาบอลิกในทารกสำหรับผลในระยะยาวได้⁴ ยานี้จึงใช้ในกรณีที่มารดามีข้อจำกัดในการใช้อินซูลิน นอกจากนี้ในการใช้ยา metformin อย่างเดียวในการควบคุมระดับน้ำตาลพบว่าสุดท้ายต้องมีการใช้อินซูลินเสริมร่วมในการรักษาด้วยถึงร้อยละ 26-46⁵  สำหรับมารดาที่จำเป็นต้องใช้ยานี้ในระยะหลังคลอด ยาสามารถผ่านน้ำนมได้ แต่ปริมาณยาในน้ำนมที่พบมีปริมาณต่ำ ค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์เท่ากับ 0.5 ยังไม่มีรายงานถึงผลเสียของการใช้ยานี้ต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่^6-9

เอกสารอ้างอิง

1. Ghomian N, Vahed SHM, Firouz S, Yaghoubi MA, Mohebbi M, Sahebkar A. The efficacy of metformin compared with insulin in regulating blood glucose levels during gestational diabetes mellitus: A randomized clinical trial. J Cell Physiol 2019;234:4695-701.
2. Bao LX, Shi WT, Han YX. Metformin versus insulin for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2019:1-13.
3. Landi SN, Radke S, Engel SM, et al. Association of Long-term Child Growth and Developmental Outcomes With Metformin vs Insulin Treatment for Gestational Diabetes. JAMA Pediatr 2019;173:160-8.
4. Tarry-Adkins JL, Aiken CE, Ozanne SE. Neonatal, infant, and childhood growth following metformin versus insulin treatment for gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2019;16:e1002848.
5. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64.
6. Briggs GG, Ambrose PJ, Nageotte MP, Padilla G, Wan S. Excretion of metformin into breast milk and the effect on nursing infants. Obstet Gynecol 2005;105:1437-41.
7. Hale T, Kristensen J, Hackett L, Kohan R, Ilett K. Transfer of metformin into human milk. Adv Exp Med Biol 2004;554:435-6.
8. Gardiner SJ, Kirkpatrick CM, Begg EJ, Zhang M, Moore MP, Saville DJ. Transfer of metformin into human milk. Clin Pharmacol Ther 2003;73:71-7.
9. Hale TW, Kristensen JH, Hackett LP, Kohan R, Ilett KF. Transfer of metformin into human milk. Diabetologia 2002;45:1509-14.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                 การใช้ยาควบคุมระดับน้ำตาล มียาที่สามารถเลือกใช้ในการควบคุมระดับน้ำตาล ดังนี้

• อินซูลิน เป็นยาที่ใช้เป็นมาตรฐานในการควบคุมระดับน้ำตาลในมารดาที่มีโรคเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ โดยไม่ว่าจะเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือเป็นโรคเบาหวานที่มีมาก่อนการตั้งครรภ์ ข้อดีของการใช้อินซูลินคือ ยาจะไม่ผ่านรก สำหรับขนาดของยาที่ใช้จะใช้ขนาดเริ่มต้นที่ 0.7-1 ยูนิตต่อน้ำหนักตัวของมารดาเป็นกิโลกรัมต่อวัน ซึ่งจะแบ่งฉีดวันละหลายครั้งโดยเลือกใช้เป็นอินซูลินที่ออกฤทธิ์ปานกลางหรือออกฤทธิ์ยาวร่วมกับการใช้อินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นร่วมกัน อินซูลินที่ออกฤทธิ์ปานกลางที่แนะนำให้ใช้คือ NPH  สำหรับอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นแนะนำให้ใช้ insulin lispro หรือ insulin aspart เนื่องจากออกฤทธิ์ได้เร็วกว่า โดยจะออกฤทธิ์ภายใน 1-15 นาที ขณะที่ regular insulin (RI) ยาจะออกฤทธิ์ภายใน 30-60 นาที ทำให้ลดปัญหาการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำจากการคลาดเคลื่อนของเวลาระหว่างระยะเวลาการฉีดยากับค่าผลระดับน้ำตาลของมารดา¹

เอกสารอ้างอิง

1. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การออกกำลังกาย แนะนำให้มารดาออกกำลังกายระดับความหนักปานกลาง^1-3 โดยวิธีการคำนวณทำได้จาก 2 วิธี ได้แก่

• คำนวณจากอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด ซึ่งการออกกำลังกายระดับความหนักปานกลางจะมีอัตราการเต้นของหัวใจขณะออกกำลังกายเท่ากับร้อยละ 60-70 ของอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด (จากสูตรของ Karvonen อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดจะเท่ากับ 220-อายุ โดยหน่วยเป็นจำนวนครั้งต่อนาที)
• คำนวณจากอัตราการเต้นของหัวใจสำรอง (heart rate reserve) ซึ่งเท่ากับอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดลบด้วยอัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก ซึ่งการออกกำลังกายระดับความหนักปานกลางจะมีอัตราการเต้นของหัวใจขณะออกกำลังกายเท่ากับอัตราการเต้นของหัวใจขณะพักบวกกับค่าระดับความหนักที่ร้อยละ 40-59 ของอัตราการเต้นของหัวใจสำรอง หน่วยเป็นจำนวนครั้งต่อนาที

              ในทางปฏิบัติ อาจจะใช้วิธีง่าย ๆ ในการพิจารณาระดับความหนักปานกลางของการออกกำลังกาย คือ ขณะที่มารดาออกกำลังกาย ร่างกายจะรู้สึกล้า สามารถพูดเป็นประโยคสั้น ๆ แต่ไม่สามารถร้องเพลงได้

             สำหรับลักษณะการออกกำลังกายที่เหมาะสมสำหรับมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์คือ การออกกำลังกายแบบแอโรบิก ที่เป็นการออกกำลังที่ไม่รุนแรงแต่มีความต่อเนื่อง ซึ่งร่างกายจะมีการเผาพลาญพลังงานโดยใช้ออกซิเจน ได้แก่ การเดินเร็ว ปั่นจักรยาน กิจกรรมเข้าจังหวะ และการว่ายน้ำ ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ของมารดา โดยข้อควรระวังหากมารดาเลือกการว่ายน้ำ ควรเลือกการว่ายน้ำในน้ำตื้นที่มารดายืนถึง เพื่อความปลอดภัยเนื่องจากมารดาอาจเกิดอาการตะคริวในขณะว่ายน้ำได้ ซึ่งการออกกำลังกายที่เหมาะสม ควรมีความสม่ำเสมอ โดยออกกำลังกายวันละ 30 นาที สัปดาห์ละ 5 วัน หรือ 150 นาทีต่อสัปดาห์

เอกสารอ้างอิง

1. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065-79.
2. Rognmo O, Moholdt T, Bakken H, et al. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation 2012;126:1436-40.
3. Camarda SR, Tebexreni AS, Pafaro CN, et al. Comparison of maximal heart rate using the prediction equations proposed by Karvonen and Tanaka. Arq Bras Cardiol 2008;91:311-4.