รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                ทารกที่มีมารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยงที่จะมีความทนต่อน้ำตาลที่ผิดปกติ (impaired glucose tolerance) เพิ่มขึ้นเมื่อเจริญเติบโตเข้าสู่วัยเด็ก¹ มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคอ้วน กลุ่มอาการเมตาบอลิก และเบาหวานเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น^2-5 นอกจากนี้ ยังพบว่ามีความเสี่ยงของพัฒนาการของระบบประสาทที่ผิดปกติ ได้แก่ พัฒนาการของระบบการเคลื่อนไหว ขาดสมาธิ (inattention) และซน อยู่ไม่นิ่ง (hyperactivity) เพิ่มขึ้นด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Lowe WL, Jr., Scholtens DM, Kuang A, et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Follow-up Study (HAPO FUS): Maternal Gestational Diabetes Mellitus and Childhood Glucose Metabolism. Diabetes Care 2019;42:372-80.
2. Dabelea D, Knowler WC, Pettitt DJ. Effect of diabetes in pregnancy on offspring: follow-up research in the Pima Indians. J Matern Fetal Med 2000;9:83-8.
3. Logan KM, Gale C, Hyde MJ, Santhakumaran S, Modi N. Diabetes in pregnancy and infant adiposity: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F65-F72.
4. Page KA, Romero A, Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus, maternal obesity, and adiposity in offspring. J Pediatr 2014;164:807-10.
5. Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T, et al. Overweight and the metabolic syndrome in adult offspring of women with diet-treated gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2464-70.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                 มารดาที่มีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 10 เท่าที่จะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เมื่อติดตามมารดาเป็นระยะเวลา 10 ปีหลังคลอด¹ โดยอุบัติการณ์ที่พบตั้งแต่ร้อยละ 15-70 ขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยง และพฤติกรรมในการปฏิบัติตัวในการเฝ้าระวังและดูแลตนเองหลังคลอด^2,3  ส่วนใหญ่ระดับน้ำตาลของมารดาจะกลับมาเป็นปกติภายใน 4-12 สัปดาห์หลังคลอด ดังนั้น จึงแนะนำให้มารดาที่มีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ทำการตรวจหาโรคเบาหวานที่ 3 เดือนหลังคลอด หลังจากนั้นตรวจทุก 1-3 ปี สำหรับการปรับเปลี่ยนรูปแบบการดำเนินชีวิตโดยการควบคุมอาหาร และออกกำลังกายสามารถลดอุบัติการณ์ของการเกิดเบาหวานได้^4,5

เอกสารอ้างอิง

1. Herath H, Herath R, Wickremasinghe R. Gestational diabetes mellitus and risk of type 2 diabetes 10 years after the index pregnancy in Sri Lankan women-A community based retrospective cohort study. PLoS One 2017;12:e0179647.
2. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64.
3. Mahzari MM, Alwadi FA, Alhussain BM, Alenzi TM, Omair AA, Al Dera HS. Development of type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes in a cohort in KSA: Prevalence and risk factors. J Taibah Univ Med Sci 2018;13:582-6.
4. Lipscombe LL, Delos-Reyes F, Glenn AJ, et al. The Avoiding Diabetes After Pregnancy Trial in Moms Program: Feasibility of a Diabetes Prevention Program for Women With Recent Gestational Diabetes Mellitus. Can J Diabetes 2019;43:613-20.
5. Zilberman-Kravits D, Meyerstein N, Abu-Rabia Y, Wiznitzer A, Harman-Boehm I. The Impact of a Cultural Lifestyle Intervention on Metabolic Parameters After Gestational Diabetes Mellitus A Randomized Controlled Trial. Matern Child Health J 2018;22:803-11.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

• Glyburide เป็นยาที่ออกฤทธิ์เพิ่มการหลั่งอินซูลิน และทำให้เนื้อเยื่อต่าง ๆ มีการตอบสนองต่ออินซูลินที่ไวขึ้น เป็นยากลุ่ม sulfonylurea ผลสัมฤทธิ์ของยาในการลดระดับน้ำตาลในมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการใช้อินซูลิน แต่มีการพบภาวะน้ำตาลต่ำในทารกแรกเกิดในมารดาที่มีการใช้ glyburide สูงกว่ามารดาที่ใช้อินซูลินหรือ metformin^1-3 โดยไม่พบผลเสียอื่น ๆ ในระยะสั้นต่อทารก สำหรับผลเสียในระยะยาวของการใช้ยานี้ต่อทารกยังมีข้อมูลจำกัด ยานี้จึงใช้ในกรณีที่เป็นยาร่วมในการรักษาเมื่อการรักษาด้วยยาที่เริ่มต้นคือ อินซูลิน และ/หรือ metformin แล้ว ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลของมารดาให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมได้  ในมารดาที่จำเป็นต้องใช้ยานี้ในระยะหลังคลอด ยาสามารถผ่านน้ำนมได้ แม้ปริมาณยาในน้ำนมที่พบมีปริมาณต่ำ แต่มีรายงานพบทารกที่กินนมแม่ขณะที่มารดาได้รับยานี้มีภาวะน้ำตาลต่ำ การติดตามเฝ้าระวังโดยการตรวจวัดระดับน้ำตาลในทารกจึงมีความจำเป็น⁴

เอกสารอ้างอิง

1. Guo L, Ma J, Tang J, Hu D, Zhang W, Zhao X. Comparative Efficacy and Safety of Metformin, Glyburide, and Insulin in Treating Gestational Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. J Diabetes Res 2019;2019:9804708.
2. Song R, Chen L, Chen Y, et al. Comparison of glyburide and insulin in the management of gestational diabetes: A meta-analysis. PLoS One 2017;12:e0182488.
3. Helal KF, Badr MS, Rafeek ME, Elnagar WM, Lashin ME. Can glyburide be advocated over subcutaneous insulin for perinatal outcomes of women with gestational diabetes? A systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2020.
4. Myngheer N, Allegaert K, Hattersley A, et al. Erratum. Fetal Macrosomia and Neonatal Hyperinsulinemic Hypoglycemia Associated With Transplacental Transfer of Sulfonylurea in a Mother With KCNJ11-Related Neonatal Diabetes. Diabetes Care 2014;37:3333-3335. Diabetes Care 2019;42:1352.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

• Metformin เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างน้ำตาลใหม่ของตับ (hepatic gluconeogenesis) ช่วยในการดูดซึมและกระตุ้นการนำน้ำตาลไปใช้ของเนื้อเยื่อต่าง ๆ เป็นยาในกลุ่ม biguanide ผลสัมฤทธิ์ของยาในการลดระดับน้ำตาลในมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการใช้อินซูลิน¹ ซึ่งช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้เช่นเดียวกับการให้การรักษาด้วยอินซูลิน² ส่วนใหญ่ไม่พบผลเสียในระยะสั้นจากการใช้ยานี้ในระหว่างการตั้งครรภ์ แต่ผลในระยะยาวยังมีข้อมูลจำกัด³ มีบางรายงานพบว่าทารกที่คลอดจากมารดาที่มีการใช้ metformin มีน้ำหนักที่ต่ำกว่าทารกที่คลอดจากมารดาที่ใช้อินซูลิน ซึ่งหากยามีผลต่อทารกทำให้เกิดการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและกลุ่มอาการทางเมตาบอลิกในทารกสำหรับผลในระยะยาวได้⁴ ยานี้จึงใช้ในกรณีที่มารดามีข้อจำกัดในการใช้อินซูลิน นอกจากนี้ในการใช้ยา metformin อย่างเดียวในการควบคุมระดับน้ำตาลพบว่าสุดท้ายต้องมีการใช้อินซูลินเสริมร่วมในการรักษาด้วยถึงร้อยละ 26-46⁵  สำหรับมารดาที่จำเป็นต้องใช้ยานี้ในระยะหลังคลอด ยาสามารถผ่านน้ำนมได้ แต่ปริมาณยาในน้ำนมที่พบมีปริมาณต่ำ ค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์เท่ากับ 0.5 ยังไม่มีรายงานถึงผลเสียของการใช้ยานี้ต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่^6-9

เอกสารอ้างอิง

1. Ghomian N, Vahed SHM, Firouz S, Yaghoubi MA, Mohebbi M, Sahebkar A. The efficacy of metformin compared with insulin in regulating blood glucose levels during gestational diabetes mellitus: A randomized clinical trial. J Cell Physiol 2019;234:4695-701.
2. Bao LX, Shi WT, Han YX. Metformin versus insulin for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2019:1-13.
3. Landi SN, Radke S, Engel SM, et al. Association of Long-term Child Growth and Developmental Outcomes With Metformin vs Insulin Treatment for Gestational Diabetes. JAMA Pediatr 2019;173:160-8.
4. Tarry-Adkins JL, Aiken CE, Ozanne SE. Neonatal, infant, and childhood growth following metformin versus insulin treatment for gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2019;16:e1002848.
5. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64.
6. Briggs GG, Ambrose PJ, Nageotte MP, Padilla G, Wan S. Excretion of metformin into breast milk and the effect on nursing infants. Obstet Gynecol 2005;105:1437-41.
7. Hale T, Kristensen J, Hackett L, Kohan R, Ilett K. Transfer of metformin into human milk. Adv Exp Med Biol 2004;554:435-6.
8. Gardiner SJ, Kirkpatrick CM, Begg EJ, Zhang M, Moore MP, Saville DJ. Transfer of metformin into human milk. Clin Pharmacol Ther 2003;73:71-7.
9. Hale TW, Kristensen JH, Hackett LP, Kohan R, Ilett KF. Transfer of metformin into human milk. Diabetologia 2002;45:1509-14.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การออกกำลังกาย แนะนำให้มารดาออกกำลังกายระดับความหนักปานกลาง^1-3 โดยวิธีการคำนวณทำได้จาก 2 วิธี ได้แก่

• คำนวณจากอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด ซึ่งการออกกำลังกายระดับความหนักปานกลางจะมีอัตราการเต้นของหัวใจขณะออกกำลังกายเท่ากับร้อยละ 60-70 ของอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด (จากสูตรของ Karvonen อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดจะเท่ากับ 220-อายุ โดยหน่วยเป็นจำนวนครั้งต่อนาที)
• คำนวณจากอัตราการเต้นของหัวใจสำรอง (heart rate reserve) ซึ่งเท่ากับอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดลบด้วยอัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก ซึ่งการออกกำลังกายระดับความหนักปานกลางจะมีอัตราการเต้นของหัวใจขณะออกกำลังกายเท่ากับอัตราการเต้นของหัวใจขณะพักบวกกับค่าระดับความหนักที่ร้อยละ 40-59 ของอัตราการเต้นของหัวใจสำรอง หน่วยเป็นจำนวนครั้งต่อนาที

              ในทางปฏิบัติ อาจจะใช้วิธีง่าย ๆ ในการพิจารณาระดับความหนักปานกลางของการออกกำลังกาย คือ ขณะที่มารดาออกกำลังกาย ร่างกายจะรู้สึกล้า สามารถพูดเป็นประโยคสั้น ๆ แต่ไม่สามารถร้องเพลงได้

             สำหรับลักษณะการออกกำลังกายที่เหมาะสมสำหรับมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์คือ การออกกำลังกายแบบแอโรบิก ที่เป็นการออกกำลังที่ไม่รุนแรงแต่มีความต่อเนื่อง ซึ่งร่างกายจะมีการเผาพลาญพลังงานโดยใช้ออกซิเจน ได้แก่ การเดินเร็ว ปั่นจักรยาน กิจกรรมเข้าจังหวะ และการว่ายน้ำ ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ของมารดา โดยข้อควรระวังหากมารดาเลือกการว่ายน้ำ ควรเลือกการว่ายน้ำในน้ำตื้นที่มารดายืนถึง เพื่อความปลอดภัยเนื่องจากมารดาอาจเกิดอาการตะคริวในขณะว่ายน้ำได้ ซึ่งการออกกำลังกายที่เหมาะสม ควรมีความสม่ำเสมอ โดยออกกำลังกายวันละ 30 นาที สัปดาห์ละ 5 วัน หรือ 150 นาทีต่อสัปดาห์

เอกสารอ้างอิง

1. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065-79.
2. Rognmo O, Moholdt T, Bakken H, et al. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation 2012;126:1436-40.
3. Camarda SR, Tebexreni AS, Pafaro CN, et al. Comparison of maximal heart rate using the prediction equations proposed by Karvonen and Tanaka. Arq Bras Cardiol 2008;91:311-4.