รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? การผ่าตัดคลอด โดยทั่วไปแล้ว หากพิจารณาตามความจำเป็นตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ควรจะมีการผ่าตัดคลอดราวร้อยละ 15 แต่ในปัจจุบัน หากติดตามข้อมูลของการผ่าตัดคลอดในโรงพยาบาลรัฐบาลพบว่ามีการผ่าตัดคลอดที่สูงขึ้นคือร้อยละ 40-50 ขณะที่การผ่าตัดคลอดในโรงพยาบาลเอกชนพบร้อยละ 80-90 ซึ่งจะเห็นว่า อัตราการผ่าตัดคลอดที่สูงเกินความจำเป็นนี้นอกจากจะส่งผลเสียต่อค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาที่เพิ่มขึ้นแล้ว ยังมีผลเสียต่อสุขภาพมารดาและทารกด้วย กล่าวคือ มารดาที่ผ่าตัดคลอดจะมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นจากการที่ต้องใช้ยาระงับความรู้สึกหรือยาดมสลบเพิ่มขึ้น เสียเลือดจากการคลอดเพิ่มขึ้น โอกาสที่จะตกเลือดหลังคลอดสูงขึ้น การพักฟื้นหลังผ่าตัดคลอดยาวนานกว่าการคลอดปกติ ทารกที่ผ่าตัดคลอดมีโอกาสหายใจเร็วผิดปกติสูงขึ้น และสำหรับในเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่แล้ว การเริ่มต้นการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มักเริ่มต้นได้ช้า ส่งผลให้น้ำนมแม่มาช้า ทำให้อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มีแนวโน้มจะต่ำกว่ามารดาที่คลอดปกติ มีการศึกษาถึงความสัมพันธ์ระหว่างการผ่าตัดคลอดกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ พบว่า การผ่าตัดคลอดลดอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะแรกสูงถึงร้อยละ 47 และอัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในเดือนที่สี่ร้อยละ 39¹ หากมารดาและครอบครัวทราบและเข้าใจถึงข้อเสียและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นแล้ว ควรดูแลตนเองระหว่างการฝากครรภ์และปรึกษากับแพทย์ผู้ดูแลเพื่อลดความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอด เพื่อผลที่ดีต่อสุขภาพของทั้งมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Zhao J, Zhao Y, Du M, Binns CW, Lee AH. Does Caesarean Section Affect Breastfeeding Practices in China? A Systematic Review and Meta-Analysis. Matern Child Health J 2017;21:2008-24.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การดูแลผู้ป่วย Gestational diabetic mellitus

การดูแลระยะตั้งครรภ์

• GDM class A1
  1. การดูแลระหว่างตั้งครรภ์: ถ้าควบคุมน้ำตาลได้ดี mortality rateไม่ต่างกับการตั้งครรภ์ทั่วๆไป สามารถให้การดูแลแบบกลุ่มความเสี่ยงต่ำได้ ไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพในครรภ์เป็นพิเศษ แต่ควรเริ่มทดสอบที่ GA 40 WK
  2. การพิจารณาให้คลอด: ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอดหรือเร่งคลอด ยกเว้นในรายที่ GA 40 WK ขึ้นไปหรือ GA 38 WK แต่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด ยกเว้นการตรวจประเมินน้ำหนักทารกพบว่าทารกมีน้ำหนักตั้งแต่ 4500 g ขึ้นไป สามารถพิจารณาผ่าคลอดได้
• GDM classA2
  1. พยายามคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่วนใหญ่สามารถใช้วิธี diet control ก็สามารถคุมระดับน้ำตาลได้
  2. พิจารณาให้ insulin ในรายที่ FBS มากกว่า 105 mg/dL ตั้งแต่แรกวินิจฉัย หรือในรายที่ diet control แล้ว FBS มากกว่า 95 mg/dL หรือระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 1 ชั่วโมงและ 2 ชั่วโมง มากกว่า 140 และ 120 mg/dL ตามลำดับ
  3. ในรายที่ต้องรักษาด้วย insulin ให้ดูแลเหมือน overt DM เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนมากกว่าปกติ ควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์
• Overt DM
  • First trimester
    1. ประเมินเพิ่มเติมเหมือนก่อนการตั้งครรภ์
    2. อัลตร้าซาวด์ยืนยัน GA และคัดกรองความผิดปกติช่วง GA 11-14 WK
    3. ตรวจคัดกรองกลุ่ม Down syndrome ช่วง GA 11-14 WK
  • Second trimester
    1. ตรวจครรภ์ทุก 1-2 WK ติดตามระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
    2. ติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ HbA1C
    3. ตรวจระดับ alpha-fetoprotein ที่GA 16-20 WK เพื่อคัดกรองneural tube defect
    4. อัลตร้าซาวด์คัดกรองความพิการของทารกและตรวจหัวใจทารกโดยละเอียดช่วง GA 18-20 WK
  • Third trimester
    1. ตรวจครรภ์ทุก 1 WK เฝ้าระวังภาวะ hypertension
    2. ติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ HbA1C
    3. อัลตร้าซาวด์ติดตาม fetal growth ช่วง GA 28-32 WK
    4. ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการนับลูกดิ้นตั้งแต่ GA 28 WKขึ้นไป และ NST 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตั้งแต่ GA 32 WK ถึงคลอด
  • การการให้ insulin อาจให้วันละ 1-2 ครั้ง โดยใช้ human insulin ออกฤทธิ์นานปานกลางร่วมกับ human insulin ออกฤทธิ์สั้นหรือ insulin analog ออกฤทธิ์เร็วเกือบทุกรายไม่จำเป็นต้องได้รับอินซูลินในวันคลอดและระยะหลังคลอด หากจำเป็นอาจใช้ยาเม็ดลดน้ำตาล ในหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ โดยเลือกใช้ glibenclamide หรือ metformin หรือใช้ metformin ร่วมกับอินซูลินในกรณีที่ต้องใช้อินซูลินปริมาณสูงมากการดูแลระยะคลอด

การดูแลระยะคลอด

• ผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลได้ดีสามารถรอให้เจ็บครรภ์คลอดเองได้หรือรอจนถึง GA 42 WK
• ผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีแนะนำให้เร่งคลอดเมื่อตรวจพบความสมบูรณ์ของปอดทารก
• หากประเมินน้ำหนักทารกเท่ากับ 4500 กรัมหรือมากกว่า แนะนำให้ผ่าคลอดเพื่อเลี่ยงการบาดเจ็บจากการคลอด
• รายที่ได้รับ insulin เมื่อเข้า active phase ให้ NPO และหยุดยาตอนเช้า ให้ฉีด intermediate-acting insulin ก่อนนอนและ
  1. ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
     • น้อยกว่า 70 mg/dL ให้5% dextrose rate 100-150 ml/hr
     • มากกว่า 70 mg/dL ให้ normal saline
  2. ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมง ให้มีค่าประมาณ 100 mg/dL
     • ระดับน้ำตาลมากกว่า 100 mg/dL ให้ regular insulin 1.25 unit/hr ถ้ามากกว่า 140 mg/dLหรือน้อยกว่า 80 mg/dL ให้ปรับขึ้นลงครั้ง 1 unit/hr

การดูแลหลังคลอด

• ตรวจซ้ำภายใน 6-8 WK หลังคลอดด้วย 75g OGTT
  • ผลปกติ ควรได้รับการติดตามทุก 1 ปี

ควรให้การแนะนำการควบคุมอาหารและออกกำลังกายเพื่อป้องกันโรคเบาหวานในอนาคต

• ให้นมบุตรได้ตามปกติ แต่ควรเพิ่มปริมาณอาหารและพลังงานต่อวันเป็น 500 kcal/วัน
• การคุมกำเนิด เลี่ยงชนิดที่มี estrogen?

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การดูแลผู้ป่วยในช่วงรอคลอด (ระยะ latent phase และ active phase หรือระยะที่1 ของการคลอด)
หลักสำคัญของการดูแลการคลอด?คือ

1. ให้กำลังใจ ความเข้าใจ การแนะนำ
2. เฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์
3. เฝ้าติดตามความก้าวหน้าของการคลอด

การเฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ทั้งในระยะ latent และ active phase

• ควรฟังเสียงหัวใจเด็กทุก 30 นาทีเป็นอย่างน้อย ควรฟังในขณะที่มดลูกเริ่มคลายตัว
  ในกรณีที่เป็นการตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงเช่นทารกในครรภ์โตช้าควรฟังทุก15นาที
  เสียงหัวใจเด็กปกติ 110-160 bpm
• การเฝ้าติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
  1. การหดรัดตัวของมดลูกทั้งในระยะlatent และ active phase ควรวัดทุก 1ชั่วโมง
     การหดรัดตัวที่ดีควรหดรักทุก 2-3 นาที นาน 45-60 วินาทีต่อครั้ง strong intensity
  2. การบันทึก WHO partograph: ใช้กับ GA 34 สัปดาห์ขึ้นไปและเข้าสู่ระยะที่1ของการเจ็บครรภ์คลอดแล้ว หรือในรายที่มีถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว หรือในรายที่ต้องการชักนำให้เกิดการคลอดโดยผู้ป่วยต้องมีอาการเจ็บครรภ์สม่ำเสมอแล้ว
     สิ่งที่ต้องบันทึก
• Fetal conditions
  1. Fetal heart rate
  2. Membranes and amniotic fluid, liquor
  3. Molding
• Progression of labor
  1. Cervical dilatation
     • Latent phase: PV ทุก 4 ชั่วโมง
     • Active phase: PV ทุก 4ชั่วโมง หรืออาจจะถี่ขึ้นเป็นทุก 1 หรือ 2 ชั่วโมงถ้ามีความจำเป็นเช่น ครรภ์หลัง, ปากมดลูกเปิดมากกว่า 5 cm, สงสัย fetal distress, เส้นกราฟถึงaction line
  2. Descent of fetal head
  3. Uterine contraction
• การให้ยาและการรักษา
• Maternal conditions: ตรวจอย่างน้อยทุก 4ชั่วโมงโดยบันทึก
  1. ความดันโลหิต
  2. ชีพจร
  3. อุณหภูมิ
  4. ปัสสาวะ