รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? การดูแลการเจ็บหัวนม สิ่งแรกต้องทำคือให้มารดามั่นใจว่าอาการเจ็บหัวนมสามารถรักษาให้หายได้ และป้องกันไม่ให้เกิดได้ในอนาคต ร่วมกับการให้รักษาสาเหตุของการเจ็บเต้านม ได้แก่

• ช่วยมารดาให้จัดท่าและเข้าเต้าได้อย่างเหมาะสม^1,2 เพราะสิ่งนี้อาจเป็นสาเหตุในการเจ็บหัวนม ให้มารดาแสดงการให้นมลูกให้ดู สอนมารดาในท่าให้นมท่าอื่นๆ ที่จะช่วยให้แรงกดของทารกต่อหัวนมหรือเต้านมเปลี่ยนไป สิ่งนี้ทำให้บริเวณหัวนมที่เจ็บดีขึ้น และทำให้ยังสามารถให้นมได้ต่อเนื่องขณะที่หัวนมที่เจ็บกำลังจะหาย
• รักษาสภาพผิวหนังและกำจัดสาเหตุของการเสียดสี รักษาเชื้อราทั้งในปากของทารกและที่หัวนม
• หากภาวะลิ้นติดทำให้ทารกไม่สามารถแลบลิ้นออกมาปิดบริเวณเหงือกด้านล่าง การปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจาณาทำ Frenotomy อาจจำเป็น^3-7

อาจแนะนำวิธีที่ทำให้มารดาสบายขึ้นขณะที่หัวนมที่เจ็บกำลังจะหาย

• ทาน้ำนมที่บีบออกมาจากเต้านมที่หัวนม ซึ่งจะช่วยหล่อลื่นและทำให้หัวนมชุ่มชื้นขึ้น
• ประคบอุ่นที่เต้านมก่อนการป้อนนมเพื่อกระตุ้นการไหลของน้ำนม
• เริ่มให้นมลูกจากเต้านมที่เจ็บน้อยกว่าก่อน
• หากทารกง่วงนอนขณะให้นมและดูดนมได้ไม่ดีแต่ทารกยังอมหัวนมและลานนมอยู่ ใส่นิ้วเข้าไปข้างปากทารกเพื่อลดแรงดูด แล้วจึงนำทารกออกจากเต้านมอย่างนุ่มนวล
• ล้างหัวนมวันละ 1-2 ครั้งตามการอาบน้ำหรือทำความสะอาดร่างกายตามปกติ ไม่จำเป็นต้องล้างหัวนมทุกครั้งที่ให้นม หลีกเลี่ยงการใช้สบู่ซึ่งจะทำลายน้ำมันที่ปกคลุมหัวนมตามธรรมชาติ

หนังสืออ้างอิง

1. Morland-Schultz K, Hill PD. Prevention of and therapies for nipple pain: a systematic review. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005;34:428-37.
2. The management of nipple pain and/or trauma associated with breastfeeding. Aust Nurs J 2009;17:32-5.
3. Dollberg S, Botzer E, Grunis E, Mimouni FB. Immediate nipple pain relief after frenotomy in breast-fed infants with ankyloglossia: a randomized, prospective study. J Pediatr Surg 2006;41:1598-600.
4. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomy for breastfeeding infants with ankyloglossia: effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics 2008;122:e188-94.
5. Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of neonatal release of ankyloglossia: a randomized trial. Pediatrics 2011;128:280-8.
6. Edmunds J, Miles SC, Fulbrook P. Tongue-tie and breastfeeding: a review of the literature. Breastfeed Rev 2011;19:19-26.
7. Khoo AK, Dabbas N, Sudhakaran N, Ade-Ajayi N, Patel S. Nipple pain at presentation predicts success of tongue-tie division for breastfeeding problems. Eur J Pediatr Surg 2009;19:370-3.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? การสังเกตมองดูที่หัวนมและเต้านมอาจช่วยบอกสาเหตุของการเจ็บหัวนมได้ หากผิวหนังสีน้ำตาล สาเหตุเกิดจากการเข้าเต้าไม่ดี แต่หากผิวหนังสีแดง เป็นมัน คัน และผิวหนังลอก ซึ่งการเข้มขึ้นของผิวหนังจะไม่มี? สาเหตุเกิดจากการติดเชื้อรา Candida abicans ซึ่งบุคลากรทางการแพทย์ควรต้องระลึกไว้เสมอว่าการติดเชื้อราและการบาดเจ็บของเต้านมจากการเข้าเต้าที่ไม่ดีสามารถจะเกิดร่วมกันได้ และคล้ายคลึงกับส่วนอื่นๆ ของร่างกาย หัวนมและเต้านมอาจจะเกิดตุ่มคัน ผิวหนังอักเสบ หรือความผิดปกติของผิวหนังอื่นๆ ได้เช่นกัน

การสังเกตมารดาขณะให้นม ควรสังเกตการให้นมจนสิ้นสุดการให้นมโดยใช้แบบสังเกตการให้นมลูก (breastfeed observation aid) ตรวจสอบวิธีการเข้าเต้าของทารก การอ้าปากอมหัวนมและลานนมและการดูดนม สังเกตว่ามารดาหยุดให้นมทารกหรือทารกหยุดกินนมด้วยตนเอง และสังเกตลักษณะหัวนมว่าเป็นอย่างไรหลังจากสิ้นสุดการให้นม โดยหัวนมดูผิดรูปผิดร่างหรือถูกบีบ แดงหรือมีสีขาวเป็นเส้น ตรวจสอบในปากทารกว่ามีภาวะลิ้นติดหรือเชื้อราหรือไม่ สอบถามมารดาเกี่ยวกับประวัติของติดเชื้อรา และปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดเชื้อรา เช่น การใช้ยาฆ่าเชื้อ หากมารดามีการใช้เครื่องปั๊มนม ตรวจสอบว่าการใช้เครื่องประกบเข้าเต้าได้เหมาะสม และไม่ใช้แรงดูดสูงเกินไป

การตัดสินถึงสาเหตุของการเจ็บหัวนม ส่วนใหญ่สาเหตุที่พบบ่อยของการเจ็บหัวนม ได้แก่ การเข้าเต้าไม่ดี ซึ่งหากเป็นตามหลังการตึงคัดเต้านมอาจร่วมกับการเข้าเต้าไม่ดีด้วย แต่หากพบว่าทารกถูกดึงออกจากเต้านมเพื่อหยุดการให้นม โดยมารดาไม่มีการแยกเพื่อลดแรงดูดของทารกระหว่างปากกับเต้านม สาเหตุอาจเกิดจากทารกยังดูดดึงหัวนมอยู่ขณะแยกเพื่อหยุดการให้นม หากใช้เครื่องปั๊มนมอาจจะมีดึงหัวนมและเต้านมให้ยืดออกมากเกินไปจากแรงดูดที่ไม่เหมาะสมหรือมีการเสียดสีระหว่างเต้านมกับเครื่องปั๊มนมจากขนาดของเครื่องปั๊มที่ไม่พอเหมาะกับเต้านม หากพบเชื้อราในปากทารก เชื้อราอาจจะผ่านจากปากทารกไปที่หัวนมได้ และหากพบทารกมีภาวะลิ้นติด ทารกที่มีภาวะลิ้นติดจะยื่นลิ้นออกไปได้น้อย เหงือกด้านล่างจึงกดและเสียดสีกับเต้านมมากกว่า ทำให้เจ็บหัวนม^1-3 ยังมีสาเหตุที่พบได้น้อยของการเกิดการเจ็บหัวนมอีกมาก เช่น การที่ทารกดูดหัวนมโดยใช้แรงดูดมากเกินไป⁴ การมีการติดเชื้อในท่อน้ำนม⁵ ซึ่งถ้าหากจำเป็นอาจต้องให้ผู้เชี่ยวชาญวินิจฉัย

หนังสืออ้างอิง

1. Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: does it matter? Pediatric Clinics of North America 2003;50:381-97.
2. Chaubal TV, Dixit MB. Ankyloglossia and its management. J Indian Soc Periodontol 2011;15:270-2.
3. Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H, Feldman P. Ankyloglossia in breastfeeding infants: the effect of frenotomy on maternal nipple pain and latch. Breastfeed Med 2006;1:216-24.
4. McClellan H, Geddes D, Kent J, Garbin C, Mitoulas L, Hartmann P. Infants of mothers with persistent nipple pain exert strong sucking vacuums. Acta Paediatr 2008;97:1205-9.
5. Eglash A, Plane MB, Mundt M. History, physical and laboratory findings, and clinical outcomes of lactating women treated with antibiotics for chronic breast and/or nipple pain. J Hum Lact 2006;22:429-33.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ปัญหาการเจ็บหัวนมเป็นปัญหาที่พบบ่อยในระยะหลังคลอด ซึ่งมีผลทำให้มารดาวิตกกังวลและอาจลุกลามเป็นภาวะเต้านมอักเสบได้¹ การให้ลูกกินนมแม่ไม่ควรมีอาการเจ็บ ในมารดาบางคนอาจจะเจ็บหัวนมเล็กน้อยขณะเริ่มให้ลูกกินนมใหม่ๆ ภายในสองสามวันแรก จากนั้นมารดาและทารกจะรู้สึกดีขึ้นขณะดูดนม หากอาการเจ็บหัวนมจนกระทั่งมารดาต้องขยับทารกออกจากเต้า หรือมองเห็นการแตกหรือการบาดเจ็บที่หัวนม สิ่งนี้แสดงถึงการมีความผิดปกติ และจำเป็นต้องได้รับการใส่ใจ

ถ้าทารกเข้าเต้าได้ดีและมีการให้ทารกดูดนมบ่อย มารดาส่วนใหญ่ไม่ควรเจ็บหัวนม สาเหตุของการเจ็บเต้านมที่พบบ่อยสามารถป้องกันได้ การจะให้การวินิจฉัยสาเหตุของการเจ็บหัวนมจำเป็นต้องอาศัยการสังเกตและการซักประวัติเรื่องการเจ็บหัวนม โดยสอบถามมารดาโดยให้มารดารู้สึกอย่างไร หากมารดาเจ็บตอนเริ่มให้นมและค่อยๆ น้อยลงเมื่อทารกกินนมได้ สาเหตุส่วนใหญ่จะเกี่ยวกับการเข้าเต้าหรือการอ้าปากอมหัวนมและลานนมของทารก แต่หากมารดาเจ็บขณะตอนทารกดูดนมและอาการรุนแรงเพิ่มขึ้นจนถึงสิ้นสุดการให้นม อาการที่มารดาบ่งบอกเป็นอาการแสบร้อนหรือปวดจี๊ด สาเหตุของอาการเหล่านี้เกิดจากการติดเชื้อรา Candida abicans มีการศึกษาปัจจัยที่เป็นตัวทำนายการเจ็บหัวนมของมารดา ได้แก่ การมีการบาดเจ็บที่หัวนมและการตรวจพบเชื้อราที่เต้านมมารดา ที่ทารกหรือในน้ำนมโดยจะมีค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์เท่ากับ 1.87 (95%CI 1.10-3.16) และ 2.30 (95%CI 1.19-4.43) ตามลำดับ²

หนังสืออ้างอิง

1. Buck ML, Amir LH, Cullinane M, Donath SM. Nipple pain, damage, and vasospasm in the first 8 weeks postpartum. Breastfeed Med 2014;9:56-62.
2. Amir LH, Donath SM, Garland SM, et al. Does Candida and/or Staphylococcus play a role in nipple and breast pain in lactation? A cohort study in Melbourne, Australia. BMJ Open 2013;3.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? บุคลากรทางการแพทย์สามารถจะช่วยมารดาหลีกเลี่ยงการเกิดการตึงคัดเต้านมได้ โดยการปฏิบัติตามขั้นตอนต่อไปนี้ การให้ทารกสัมผัสผิวกับมารดาหลังคลอดทันที การให้ทารกกินนมแม่จากเต้านมภายใน 1 ชั่วโมงแรกหลังคลอด การช่วยเหลือมารดาตั้งแต่ในระยะแรกเพื่อทำให้มั่นใจว่ามารดาสามารถนำทารกเข้าเต้าและให้นมลูกได้ การสอนการบีบเก็บน้ำนม การให้ทารกได้อยู่กับมารดาตลอด 24 ชั่วโมง การกระตุ้นให้ให้นมลูกบ่อยตามความต้องการของทารกทั้งกลางวันและกลางคืน (อย่างน้อย 8-12 ครั้งใน 24 ชั่วโมง) และการไม่ให้มารดาใช้ขวดนม จุกนมเทียมหรือหัวนมหลอกกับทารกแทนการดูดนมจากเต้านม

สำหรับการลดอาการตึงคัดเต้านม มีความจำเป็นต้องให้ทารกดูดนมหรือบีบนมออก โดยการปฏิบัตินี้จะช่วยลดความอึดอัดหรือไม่สบายตัวของมารดา ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นได้แก่ เต้านมอักเสบหรือฝีที่เต้านม ช่วยให้มั่นใจว่าการสร้างน้ำนมยังคงมีอย่างต่อเนื่อง และช่วยให้ทารกสามารถกินนมแม่ได้ บุคลากรทางการแพทย์ต้องตรวจสอบการเข้าเต้าของมารดาว่า ทารกเข้าเต้าได้ดีหรือไม่ ถ้าการเข้าเต้าไม่ดี ควรช่วยทารกให้เข้าเต้าได้ดีเพียงพอที่จะทำให้ดูดนมออกจากเต้านมได้พร้อมแนะนำมารดาว่าควรบีบนมด้วยมือด้วยตนเองก่อนการให้ทารกดูดนม เพื่อให้หัวนมและลานนมไม่ตึงและง่ายในการเข้าเต้า แต่หากการให้ทารกดูดนมอย่างเดียวยังช่วยลดการตึงคัดเต้านมไม่ดี แนะนำให้มารดาบีบน้ำนมด้วยมือออกระหว่างมื้อการให้นมทารกจนกระทั่งเต้านมลดการคัดตึง การกระตุ้นให้มารดาให้นมลูกบ่อยๆ ถ้าให้ได้นมไม่มาก กระตุ้นให้มารดาให้นมทารกบ่อยและนานตามความต้องการของทารก การบรรเทาอาการปวดหรือตึงคัดเต้านมด้วยวิธีอื่นๆ ได้แก่ การฝังเข็ม (acupuncture) การประคบด้วยใบกระหล่ำปลี (cabbage leaves) แช่เย็น การประคบเย็นระหว่างมื้อการให้นมทารก การให้ออกซิโตซินฉีดใต้ผิวหนัง และการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงน่าจะช่วยลดอาการปวดจากการตึงคัดเต้านมได้ แต่ข้อมูลจากการศึกษายังไม่สามารถสรุปได้ ซึ่งจำเป็นต้องมีการศึกษาเปรียบเทียบต่อไป^1,2 สำหรับการปฏิบัติตัวที่ช่วยให้มารดาผ่อนคลาย ทำได้โดยการอาบน้ำอุ่น การนวดหลังหรือต้นคอที่ทำให้มารดาผ่อนคลายอาจช่วยให้น้ำนมไหลดีขึ้น ในมารดาที่มีเต้านมใหญ่ขึ้นมากอาจต้องการการพยุงเต้านมเพื่อช่วยให้สบายขึ้น นอกจากนี้ ควรจัดบรรยากาศที่เอื้อในสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โดยสร้างความมั่นใจให้กับมารดาว่าการตึงคัดเต้านมเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้ ไม่น่ากังวล และจะค่อยๆ หายไป

หนังสืออ้างอิง

1. Mangesi L, Dowswell T. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006946.
2. Chapman DJ. Evaluating the evidence: is there an effective treatment for breast engorgement? J Hum Lact 2011;27:82-3.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? อาการของตึงคัดเต้านม มักจะพบในช่วง 2-3 วันหลังคลอด เมื่อน้ำนมเริ่มมา การไหลเวียนของเลือดจะมาเลี้ยงเต้านมมากขึ้นพร้อมกันกับการสร้างน้ำนมเพิ่มขึ้น เต้านมจะรู้สึกอุ่น ตึง และหนัก ลักษณะนี้จะเป็นลักษณะปกติ เพื่อลดการตึงคัด มารดาควรให้ทารกดูดนมบ่อยๆ และประคบเย็นที่เต้านมระหว่างมื้อของการให้นม เมื่อผ่านไปสองถึงสามวัน น้ำนมจะผลิตตามความต้องการของทารก

การตึงคัดเต้านม หากน้ำนมไม่ได้ถูกดูดหรือบีบออก น้ำนม เลือด และน้ำเหลืองจะคั่งอยู่ในเต้านม ทำให้การไหลของนมไม่ดีจากการบวมหรือบวมน้ำ เต้านมก็จะรู้สึกร้อน แข็ง และปวด ซึ่งจะมองดูตึงและเป็นประกาย หัวนมก็อาจจะยึดตึงและแบนราบลง ทำให้ยากในการที่ทารกจะอ้าปากอมหัวนมและลานนม? จนทำให้เกิดอาการเจ็บหัวนมได้ หากอาการตึงคัดยังเป็นอยู่อย่างต่อเนื่อง กลไกของปฏิกิริยาตอบกลับจะลดการสร้างน้ำนมลง

สาเหตุของการตึงคัดเต้านม อาจรวมถึงการเริ่มต้นการให้นมลูกหลังทารกเกิดช้า การเข้าเต้าไม่ดี ทำให้การดูดนมออกจากเต้านมไม่มีประสิทธิภาพ การให้นมในแต่ละครั้งสั้นเกินไป ห่างเกินไป และอาจจะไม่ได้ให้นมในช่วงกลางคืน¹

หนังสืออ้างอิง

1. Chapman DJ. Evaluating the evidence: is there an effective treatment for breast engorgement? J Hum Lact 2011;27:82-3.