คลังเก็บหมวดหมู่: การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

ภาวะแทรกซ้อนของทารกจากมารดาที่เป็นโรคเอสแอลอี

w45

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ในมารดาที่เป็นโรคเอสแอลอีจะเกิดภาวะแทรกซ้อนในทารกได้หลายอย่างซึ่งเกิดจากการมีภูมิคุ้มกันต่อต้านตนเองได้แก่ anti-Ro/SSA และ anti-La/SSB ที่ผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์ ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่พบในทารก คือ ภาวะลูปัสในทารกแรกเกิด (neonatal lupus) โดยจะมีอาการแสดงออกได้แก่

??????????? -อาการทางผิวหนัง จะเป็นผื่นแดงรูปวงกลมหรือวงรี บริเวณใบหน้า หนังศีรษะ ลำตัว แขนและขา โดยปกติจะพบบ่อยช่วงหกสัปดาห์หลังคลอด และจะหายเองหรือเหลือเป็นแผลเป็นเล็กน้อย ไม่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง พบร้อยละ 15-25 ของทารกที่มีภาวะลูปัสในทารกแรกเกิด บางรายจะพบร่องรอยของผื่นแดงได้ขณะแรกคลอด ลักษณะของผื่นจะไวต่อแสง อาจพบในบริเวณที่อยู่ในร่มผ้าได้1

??????????? -ค่าเอนไซม์การทำงานของตับเพิ่มขึ้นสูง ภาวะนี้จะกลับสู่ภาวะปกติได้เอง1

??????????? -ภาวะ cytopenia ภาวะนี้จะกลับสู่ภาวะปกติได้เอง1

??????????? -อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง จะพบการเปลี่ยนแปลงทางภาพรังสีวินิจฉัยมากกว่าการเกิดเป็นโรค การเปลี่ยนแปลงทางภาพรังสีวินิจฉัย ได้แก่ subependymal pseudocyst, lenticulostriate vasculopathy และ ?echogenic periventricular white matter ลักษณะเหล่านี้พยากรณ์โรคดี2 โดยจากการศึกษาพบว่าการพัฒนาการในสองปีแรกหลังคลอดปกติ ภาวะที่พบนี้ไม่จำเพาะสำหรับผู้ป่วยที่มีมารดาเป็นโรคเอสแอลอี ดังนั้นอาจจะพบในกลุ่มโรคที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่น ๆ ได้ด้วย3

??????????? -อาการทางหัวใจ จะพบลักษณะของหัวใจที่มีจังหวะเต้นผิดปกติจากความผิดปกติของการนำกระแสไฟฟ้าของหัวใจ ที่พบบ่อยจะเป็น first-degree congenital heart block, second-degree congenital heart block และ third-degree congenital heart block4 อาการอื่นที่พบน้อย แต่อันตรายต่อชีวิตมากกว่า ได้แก่ endocardial fibroelastosis และโรคกล้ามเนื้อหัวใจ (dilated cardiomyopathy)5 อาการทางหัวใจพบได้ร้อยละ 26 แต่พบว่าจะเกิดซ้ำได้ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปร้อยละ 12-177,8 อาการทางผิวหนังของทารกยังเป็นตัวทำนายอาการทางด้านหัวใจของทารกในครั้งต่อไปด้วย9

?

หนังสืออ้างอิง

1.??????????? Silverman E, Jaeggi E. Non-cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus. Scand J Immunol 2010;72:223-5.

2.??????????? Prendiville JS, Cabral DA, Poskitt KJ, Au S, Sargent MA. Central nervous system involvement in neonatal lupus erythematosus. Pediatr Dermatol 2003;20:60-7.

3.??????????? Motta M, Zambelloni C, Rodriguez-Perez C, et al. Cerebral ultrasound abnormalities in infants born to mothers with autoimmune disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F355-8.

4.??????????? Hornberger LK, Al Rajaa N. Spectrum of cardiac involvement in neonatal lupus. Scand J Immunol 2010;72:189-97.

5.??????????? Guettrot-Imbert G, Cohen L, Fermont L, et al. A new presentation of neonatal lupus: 5 cases of isolated mild endocardial fibroelastosis associated with maternal Anti-SSA/Ro and Anti-SSB/La antibodies. J Rheumatol 2011;38:378-86.

6.??????????? Brucato A, Cimaz R, Caporali R, Ramoni V, Buyon J. Pregnancy outcomes in patients with autoimmune diseases and anti-Ro/SSA antibodies. Clin Rev Allergy Immunol 2011;40:27-41.

7.??????????? Ambrosi A, Salomonsson S, Eliasson H, et al. Development of heart block in children of SSA/SSB-autoantibody-positive women is associated with maternal age and displays a season-of-birth pattern. Ann Rheum Dis 2012;71:334-40.

8.??????????? Llanos C, Izmirly PM, Katholi M, et al. Recurrence rates of cardiac manifestations associated with neonatal lupus and maternal/fetal risk factors. Arthritis Rheum 2009;60:3091-7.

9.??????????? Izmirly PM, Llanos C, Lee LA, Askanase A, Kim MY, Buyon JP. Cutaneous manifestations of neonatal lupus and risk of subsequent congenital heart block. Arthritis Rheum 2010;62:1153-7.

?

?

 

การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

อันตรายและอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคเอสแอลอี (SLE) เมื่อตั้งครรภ์

w45

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? เมื่อผู้ป่วยโรคเอสแอลอีตั้งครรภ์จะมีภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น ปัญหาที่พบได้แก่ อาการเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ความดันเส้นเลือดในปอดสูง ไตวาย และภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ซึ่งในผู้ป่วยโรคเอสแอลอีมักจะตั้งครรภ์ในช่วงที่อยู่ในกลุ่มมารดาอายุมาก1 ดังนั้น โอกาสพบภาวะครรภ์เป็นพิษ และจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดจึงสูงขึ้นกว่ากลุ่มประชากรทั่วไป 2-4 เท่า1โดยเฉพาะผู้ที่พบมีความดันโลหิตสูงก่อนการตั้งครรภ์และ/หรือมีการทำงานของไตบกพร่องจะพบภาวะครรภ์เป็นพิษสูงได้ถึงร้อยละ 15 และอาจพบเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 22 หากตรวจพบ antiphospholipid antibody ร่วมด้วย2

??????????? ความเสี่ยงในเรื่องการติดเชื้อในกระแสเลือดและอาการปอดบวมพบเพิ่มขึ้นจากระบบการทำงานของภูมิคุ้มกันที่บกพร่องและการได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ความเสี่ยงในเรื่องการตกเลือดก่อนคลอดและหลังคลอดสูงขึ้นเนื่องจากพบภาวะซีดและเกล็ดเลือดต่ำในระหว่างการคลอด ความเสี่ยงเรื่องหลอดเลือดอุดตัน (thromboembolism) และโรคเกี่ยวกับหลอดเลือด (stoke) สูงขึ้น 6.5 เท่า และอัตราการเสียชีวิตของมารดาสูงถึง 20 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มประชากรทั่วไป1

??????????? ดังนั้น หากผู้ป่วยเอสแอลอีมีการตั้งครรภ์ควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดในสถานที่ที่มีความพร้อมโดยเป็นโรงพยาบาลตติยภูมิหรือศูนย์รับส่งต่อ และมีวางแผนร่วมกันโดยทีมสหสาขา เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนและเพื่อความปลอดภัยของมารดาและทารก

หนังสืออ้างอิง

1.???????? Clowse ME, Jamison M, Myers E, James AH. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;199:127 e1-6.

2.???????? Salmon JE, Heuser C, Triebwasser M, et al. Mutations in complement regulatory proteins predispose to preeclampsia: a genetic analysis of the PROMISSE cohort. PLoS Med 2011;8:e1001013.

?

?

 

การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

ข้อห้ามในการตั้งครรภ์สำหรับผู้ป่วยโรคเอสแอลอี (SLE)

w45

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? โรคเอสแอลอี เป็นโรคที่มีการอักเสบของอวัยวะหลายส่วน ซึ่งหากมีอาการกำเริบหรือมีการอักเสบในอวัยวะที่มีสำคัญจะเป็นข้อห้ามสำหรับการให้ตั้งครรภ์1 ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการต่อไปนี้

–????????? ความดันของเส้นเลือดในปอดสูงขั้นรุนแรง (severe pulmonary hypertension) โดยมีค่า systolic PAP > 50 mmHg หรือมีอาการ

–????????? มีภาวะปอดขยายได้จำกัดชนิดรุนแรง (severe restrictive lung disease)

–????????? มีไตวายระดับปานกลางหรือรุนแรง โดยมีการกำจัดค่า creatinine ต่ำกว่า 50 มิลลิลิตรต่อนาที

–????????? ต้องได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ขนาดสูง โดยใช้ยา prednisolone มากกว่า 25-30 มิลลิกรัมต่อวัน

–????????? ?มีอาการของโรคกำเริบภายในช่วงหกเดือน

–????????? เคยมีประวัติครรภ์เป็นพิษหรือ HELLP syndrome แม้ว่าจะได้รับยาแอสไพรินหรือ heparin รักษาในครรภ์ก่อน

หนังสืออ้างอิง

1.???????? Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: integrating clues from the bench and bedside. Eur J Clin Invest 2011;41:672-8.

?

–????????? ?

 

การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

การอักเสบของระบบอื่นๆ ในโรคเอสแอลอีกับการตั้งครรภ์

 

w45

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ในผู้ป่วยเอสแอลอีที่มีการอักเสบเสียหายของอวัยวะรุนแรง การตั้งครรภ์จะทำให้การอักเสบเสียหายของอวัยวะนั้นรุนแรงมากขึ้น1 การอักเสบที่สำคัญและเป็นอันตรายได้แก่ การอักเสบของไต อย่างไรก็ตาม การอักเสบในระบบอื่น ๆ ก็มีผลต่อการตั้งครรภ์ด้วย

??????????? ผู้ป่วยเอสแอลอีที่มีภาวะปอดจำกัด (restrictive pulmonary disease) จะมีอาการแย่ลงระหว่างการตั้งครรภ์จากการที่มดลูกขยายและกดเบียดพื้นที่ของปอด1

??????????? ผู้ป่วยเอสแอลอีที่มีอาการของโรคหัวใจ จะมีความเสี่ยงในการเกิดหัวใจวายได้ในระหว่างที่มีการเพิ่มขึ้นของเลือดในกระแสเลือดในช่วงไตรมาสที่สองและสาม และต้องระมัดระวังในช่วงคลอดที่ต้องมีการเบ่งคลอดเพราะหัวใจจะทำงานหนัก และเป็นข้อห้ามในการตั้งครรภ์ หากมีความดันเลือดในปอดสูง (pulmonary hypertension) โดยในกลุ่มนี้จะมีอัตราการตายของมารดาสูงร้อยละ 30 ซึ่งจะเกิดในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอด2

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: integrating clues from the bench and bedside. Eur J Clin Invest 2011;41:672-8.

2.???????????? Bonnin M, Mercier FJ, Sitbon O, et al. Severe pulmonary hypertension during pregnancy: mode of delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases. Anesthesiology 2005;102:1133-7; discussion 5A-6A.

?

การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

การอักเสบของไตในโรคเอสแอลอีกับการตั้งครรภ์

w45

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

??????????? ในผู้ป่วยเอสแอลอีที่มีการอักเสบเสียหายของอวัยวะรุนแรง การตั้งครรภ์จะทำให้การอักเสบเสียหายของอวัยวะนั้นรุนแรงมากขึ้น1 การอักเสบที่สำคัญและเป็นอันตรายได้แก่ การอักเสบของไต

??????????? การอักเสบของไต (lupus nephritis) เป็นอาการนำที่สำคัญของผู้ป่วยโรคเอสแอลอี ซึ่งการวินิจฉัยจะมีการตัดชิ้นเนื้อของไตเพื่อตรวจยืนยัน ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์และมีการอักเสบของไตจะมีความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์สูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีการอักเสบของไต การตั้งครรภ์ควรจะมีอาการของโรคสงบอย่างน้อยหกเดือน ซึ่งโดยทั่วไปแนะนำให้อาการของโรคสงบราว 12-18 เดือน2 การอักเสบของไตจะสัมพันธ์กับการเกิดความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์และการคลอดก่อนกำหนดด้วย3

หนังสืออ้างอิง

1.???????????? Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: integrating clues from the bench and bedside. Eur J Clin Invest 2011;41:672-8.

2.???????????? Rahman FZ, Rahman J, Al-Suleiman SA, Rahman MS. Pregnancy outcome in lupus nephropathy. Arch Gynecol Obstet 2005;271:222-6.

3.???????????? Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, Bailey KR, Norby SM, Garovic VD. A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:2060-8.

?