รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

• Glyburide เป็นยาที่ออกฤทธิ์เพิ่มการหลั่งอินซูลิน และทำให้เนื้อเยื่อต่าง ๆ มีการตอบสนองต่ออินซูลินที่ไวขึ้น เป็นยากลุ่ม sulfonylurea ผลสัมฤทธิ์ของยาในการลดระดับน้ำตาลในมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการใช้อินซูลิน แต่มีการพบภาวะน้ำตาลต่ำในทารกแรกเกิดในมารดาที่มีการใช้ glyburide สูงกว่ามารดาที่ใช้อินซูลินหรือ metformin^1-3 โดยไม่พบผลเสียอื่น ๆ ในระยะสั้นต่อทารก สำหรับผลเสียในระยะยาวของการใช้ยานี้ต่อทารกยังมีข้อมูลจำกัด ยานี้จึงใช้ในกรณีที่เป็นยาร่วมในการรักษาเมื่อการรักษาด้วยยาที่เริ่มต้นคือ อินซูลิน และ/หรือ metformin แล้ว ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลของมารดาให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมได้  ในมารดาที่จำเป็นต้องใช้ยานี้ในระยะหลังคลอด ยาสามารถผ่านน้ำนมได้ แม้ปริมาณยาในน้ำนมที่พบมีปริมาณต่ำ แต่มีรายงานพบทารกที่กินนมแม่ขณะที่มารดาได้รับยานี้มีภาวะน้ำตาลต่ำ การติดตามเฝ้าระวังโดยการตรวจวัดระดับน้ำตาลในทารกจึงมีความจำเป็น⁴

เอกสารอ้างอิง

1. Guo L, Ma J, Tang J, Hu D, Zhang W, Zhao X. Comparative Efficacy and Safety of Metformin, Glyburide, and Insulin in Treating Gestational Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. J Diabetes Res 2019;2019:9804708.
2. Song R, Chen L, Chen Y, et al. Comparison of glyburide and insulin in the management of gestational diabetes: A meta-analysis. PLoS One 2017;12:e0182488.
3. Helal KF, Badr MS, Rafeek ME, Elnagar WM, Lashin ME. Can glyburide be advocated over subcutaneous insulin for perinatal outcomes of women with gestational diabetes? A systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2020.
4. Myngheer N, Allegaert K, Hattersley A, et al. Erratum. Fetal Macrosomia and Neonatal Hyperinsulinemic Hypoglycemia Associated With Transplacental Transfer of Sulfonylurea in a Mother With KCNJ11-Related Neonatal Diabetes. Diabetes Care 2014;37:3333-3335. Diabetes Care 2019;42:1352.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

• Metformin เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างน้ำตาลใหม่ของตับ (hepatic gluconeogenesis) ช่วยในการดูดซึมและกระตุ้นการนำน้ำตาลไปใช้ของเนื้อเยื่อต่าง ๆ เป็นยาในกลุ่ม biguanide ผลสัมฤทธิ์ของยาในการลดระดับน้ำตาลในมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการใช้อินซูลิน¹ ซึ่งช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้เช่นเดียวกับการให้การรักษาด้วยอินซูลิน² ส่วนใหญ่ไม่พบผลเสียในระยะสั้นจากการใช้ยานี้ในระหว่างการตั้งครรภ์ แต่ผลในระยะยาวยังมีข้อมูลจำกัด³ มีบางรายงานพบว่าทารกที่คลอดจากมารดาที่มีการใช้ metformin มีน้ำหนักที่ต่ำกว่าทารกที่คลอดจากมารดาที่ใช้อินซูลิน ซึ่งหากยามีผลต่อทารกทำให้เกิดการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและกลุ่มอาการทางเมตาบอลิกในทารกสำหรับผลในระยะยาวได้⁴ ยานี้จึงใช้ในกรณีที่มารดามีข้อจำกัดในการใช้อินซูลิน นอกจากนี้ในการใช้ยา metformin อย่างเดียวในการควบคุมระดับน้ำตาลพบว่าสุดท้ายต้องมีการใช้อินซูลินเสริมร่วมในการรักษาด้วยถึงร้อยละ 26-46⁵  สำหรับมารดาที่จำเป็นต้องใช้ยานี้ในระยะหลังคลอด ยาสามารถผ่านน้ำนมได้ แต่ปริมาณยาในน้ำนมที่พบมีปริมาณต่ำ ค่าขนาดยาของทารกสัมพัทธ์เท่ากับ 0.5 ยังไม่มีรายงานถึงผลเสียของการใช้ยานี้ต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่^6-9

เอกสารอ้างอิง

1. Ghomian N, Vahed SHM, Firouz S, Yaghoubi MA, Mohebbi M, Sahebkar A. The efficacy of metformin compared with insulin in regulating blood glucose levels during gestational diabetes mellitus: A randomized clinical trial. J Cell Physiol 2019;234:4695-701.
2. Bao LX, Shi WT, Han YX. Metformin versus insulin for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2019:1-13.
3. Landi SN, Radke S, Engel SM, et al. Association of Long-term Child Growth and Developmental Outcomes With Metformin vs Insulin Treatment for Gestational Diabetes. JAMA Pediatr 2019;173:160-8.
4. Tarry-Adkins JL, Aiken CE, Ozanne SE. Neonatal, infant, and childhood growth following metformin versus insulin treatment for gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2019;16:e1002848.
5. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64.
6. Briggs GG, Ambrose PJ, Nageotte MP, Padilla G, Wan S. Excretion of metformin into breast milk and the effect on nursing infants. Obstet Gynecol 2005;105:1437-41.
7. Hale T, Kristensen J, Hackett L, Kohan R, Ilett K. Transfer of metformin into human milk. Adv Exp Med Biol 2004;554:435-6.
8. Gardiner SJ, Kirkpatrick CM, Begg EJ, Zhang M, Moore MP, Saville DJ. Transfer of metformin into human milk. Clin Pharmacol Ther 2003;73:71-7.
9. Hale TW, Kristensen JH, Hackett LP, Kohan R, Ilett KF. Transfer of metformin into human milk. Diabetologia 2002;45:1509-14.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                 การใช้ยาควบคุมระดับน้ำตาล มียาที่สามารถเลือกใช้ในการควบคุมระดับน้ำตาล ดังนี้

• อินซูลิน เป็นยาที่ใช้เป็นมาตรฐานในการควบคุมระดับน้ำตาลในมารดาที่มีโรคเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ โดยไม่ว่าจะเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือเป็นโรคเบาหวานที่มีมาก่อนการตั้งครรภ์ ข้อดีของการใช้อินซูลินคือ ยาจะไม่ผ่านรก สำหรับขนาดของยาที่ใช้จะใช้ขนาดเริ่มต้นที่ 0.7-1 ยูนิตต่อน้ำหนักตัวของมารดาเป็นกิโลกรัมต่อวัน ซึ่งจะแบ่งฉีดวันละหลายครั้งโดยเลือกใช้เป็นอินซูลินที่ออกฤทธิ์ปานกลางหรือออกฤทธิ์ยาวร่วมกับการใช้อินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นร่วมกัน อินซูลินที่ออกฤทธิ์ปานกลางที่แนะนำให้ใช้คือ NPH  สำหรับอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นแนะนำให้ใช้ insulin lispro หรือ insulin aspart เนื่องจากออกฤทธิ์ได้เร็วกว่า โดยจะออกฤทธิ์ภายใน 1-15 นาที ขณะที่ regular insulin (RI) ยาจะออกฤทธิ์ภายใน 30-60 นาที ทำให้ลดปัญหาการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำจากการคลาดเคลื่อนของเวลาระหว่างระยะเวลาการฉีดยากับค่าผลระดับน้ำตาลของมารดา¹

เอกสารอ้างอิง

1. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การออกกำลังกาย แนะนำให้มารดาออกกำลังกายระดับความหนักปานกลาง^1-3 โดยวิธีการคำนวณทำได้จาก 2 วิธี ได้แก่

• คำนวณจากอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด ซึ่งการออกกำลังกายระดับความหนักปานกลางจะมีอัตราการเต้นของหัวใจขณะออกกำลังกายเท่ากับร้อยละ 60-70 ของอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด (จากสูตรของ Karvonen อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดจะเท่ากับ 220-อายุ โดยหน่วยเป็นจำนวนครั้งต่อนาที)
• คำนวณจากอัตราการเต้นของหัวใจสำรอง (heart rate reserve) ซึ่งเท่ากับอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดลบด้วยอัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก ซึ่งการออกกำลังกายระดับความหนักปานกลางจะมีอัตราการเต้นของหัวใจขณะออกกำลังกายเท่ากับอัตราการเต้นของหัวใจขณะพักบวกกับค่าระดับความหนักที่ร้อยละ 40-59 ของอัตราการเต้นของหัวใจสำรอง หน่วยเป็นจำนวนครั้งต่อนาที

              ในทางปฏิบัติ อาจจะใช้วิธีง่าย ๆ ในการพิจารณาระดับความหนักปานกลางของการออกกำลังกาย คือ ขณะที่มารดาออกกำลังกาย ร่างกายจะรู้สึกล้า สามารถพูดเป็นประโยคสั้น ๆ แต่ไม่สามารถร้องเพลงได้

             สำหรับลักษณะการออกกำลังกายที่เหมาะสมสำหรับมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์คือ การออกกำลังกายแบบแอโรบิก ที่เป็นการออกกำลังที่ไม่รุนแรงแต่มีความต่อเนื่อง ซึ่งร่างกายจะมีการเผาพลาญพลังงานโดยใช้ออกซิเจน ได้แก่ การเดินเร็ว ปั่นจักรยาน กิจกรรมเข้าจังหวะ และการว่ายน้ำ ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ของมารดา โดยข้อควรระวังหากมารดาเลือกการว่ายน้ำ ควรเลือกการว่ายน้ำในน้ำตื้นที่มารดายืนถึง เพื่อความปลอดภัยเนื่องจากมารดาอาจเกิดอาการตะคริวในขณะว่ายน้ำได้ ซึ่งการออกกำลังกายที่เหมาะสม ควรมีความสม่ำเสมอ โดยออกกำลังกายวันละ 30 นาที สัปดาห์ละ 5 วัน หรือ 150 นาทีต่อสัปดาห์

เอกสารอ้างอิง

1. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065-79.
2. Rognmo O, Moholdt T, Bakken H, et al. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation 2012;126:1436-40.
3. Camarda SR, Tebexreni AS, Pafaro CN, et al. Comparison of maximal heart rate using the prediction equations proposed by Karvonen and Tanaka. Arq Bras Cardiol 2008;91:311-4.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                แนวทางในการควบคุมระดับน้ำตาลของมารดาให้ได้ตามเกณฑ์ที่แนะนำ จะเริ่มต้นด้วยการใช้การปรับเปลี่ยนรูปแบบการดำเนินชีวิต (lifestyle modification) โดยการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย¹ ซึ่งในกรณีที่ใช้การปรับเปลี่ยนรูปแบบการดำเนินชีวิตอย่างเดียวไม่ได้ผล จำเป็นต้องมีการใช้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดร่วมด้วย

การควบคุมอาหาร โดยมีหลักการในการควบคุมอาหาร 3 ประการ² ได้แก่

• ประการที่หนึ่ง ปริมาณพลังงานที่เหมาะสมกับความต้องการในแต่ละวัน ซึ่งจะมีการคำนวณและควบคุมปริมาณแคลอรีที่ได้รับต่อวันตามค่าดัชนีมวลกายของสตรี
• ประการที่สอง สัดส่วนคาร์บอไฮเดรตที่ควรจะได้รับจากอาหาร ควรมีการคำนวณให้ได้รับคาร์บอไฮเดรตในสัดส่วนร้อยละ 40 ในขณะที่ได้รับโปรตีนร้อยละ 20 และไขมันร้อยละ 40 จากพลังงานที่ได้รับจากอาหาร
• ประการที่สาม การกระจายการได้รับพลังงานจากอาหาร โดยแนะนำให้มารดาแบ่งมื้ออาหารเพิ่มขึ้น เป็นรับประทานอาหาร 3 มื้อ และมีอาหารว่างระหว่างมื้อ 2-3 มื้อ เพื่อกระจายแบ่งปริมาณพลังงานที่ได้จากอาหารในแต่ละมื้อให้ลดลง ซึ่งจะลดการแกว่งขึ้นลง (fluctuation) ของระดับน้ำตาลที่สูงในกรณีที่ปริมาณพลังงานที่ได้จากอาหารในแต่ละมื้อมีปริมาณมาก

เอกสารอ้างอิง

1. Brown J, Alwan NA, West J, et al. Lifestyle interventions for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2017;5:CD011970.
2. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64.