รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                 การใช้ยาควบคุมระดับน้ำตาล มียาที่สามารถเลือกใช้ในการควบคุมระดับน้ำตาล ดังนี้

• อินซูลิน เป็นยาที่ใช้เป็นมาตรฐานในการควบคุมระดับน้ำตาลในมารดาที่มีโรคเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ โดยไม่ว่าจะเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือเป็นโรคเบาหวานที่มีมาก่อนการตั้งครรภ์ ข้อดีของการใช้อินซูลินคือ ยาจะไม่ผ่านรก สำหรับขนาดของยาที่ใช้จะใช้ขนาดเริ่มต้นที่ 0.7-1 ยูนิตต่อน้ำหนักตัวของมารดาเป็นกิโลกรัมต่อวัน ซึ่งจะแบ่งฉีดวันละหลายครั้งโดยเลือกใช้เป็นอินซูลินที่ออกฤทธิ์ปานกลางหรือออกฤทธิ์ยาวร่วมกับการใช้อินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นร่วมกัน อินซูลินที่ออกฤทธิ์ปานกลางที่แนะนำให้ใช้คือ NPH  สำหรับอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นแนะนำให้ใช้ insulin lispro หรือ insulin aspart เนื่องจากออกฤทธิ์ได้เร็วกว่า โดยจะออกฤทธิ์ภายใน 1-15 นาที ขณะที่ regular insulin (RI) ยาจะออกฤทธิ์ภายใน 30-60 นาที ทำให้ลดปัญหาการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำจากการคลาดเคลื่อนของเวลาระหว่างระยะเวลาการฉีดยากับค่าผลระดับน้ำตาลของมารดา¹

เอกสารอ้างอิง

1. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

การออกกำลังกาย แนะนำให้มารดาออกกำลังกายระดับความหนักปานกลาง^1-3 โดยวิธีการคำนวณทำได้จาก 2 วิธี ได้แก่

• คำนวณจากอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด ซึ่งการออกกำลังกายระดับความหนักปานกลางจะมีอัตราการเต้นของหัวใจขณะออกกำลังกายเท่ากับร้อยละ 60-70 ของอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด (จากสูตรของ Karvonen อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดจะเท่ากับ 220-อายุ โดยหน่วยเป็นจำนวนครั้งต่อนาที)
• คำนวณจากอัตราการเต้นของหัวใจสำรอง (heart rate reserve) ซึ่งเท่ากับอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดลบด้วยอัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก ซึ่งการออกกำลังกายระดับความหนักปานกลางจะมีอัตราการเต้นของหัวใจขณะออกกำลังกายเท่ากับอัตราการเต้นของหัวใจขณะพักบวกกับค่าระดับความหนักที่ร้อยละ 40-59 ของอัตราการเต้นของหัวใจสำรอง หน่วยเป็นจำนวนครั้งต่อนาที

              ในทางปฏิบัติ อาจจะใช้วิธีง่าย ๆ ในการพิจารณาระดับความหนักปานกลางของการออกกำลังกาย คือ ขณะที่มารดาออกกำลังกาย ร่างกายจะรู้สึกล้า สามารถพูดเป็นประโยคสั้น ๆ แต่ไม่สามารถร้องเพลงได้

             สำหรับลักษณะการออกกำลังกายที่เหมาะสมสำหรับมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์คือ การออกกำลังกายแบบแอโรบิก ที่เป็นการออกกำลังที่ไม่รุนแรงแต่มีความต่อเนื่อง ซึ่งร่างกายจะมีการเผาพลาญพลังงานโดยใช้ออกซิเจน ได้แก่ การเดินเร็ว ปั่นจักรยาน กิจกรรมเข้าจังหวะ และการว่ายน้ำ ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ของมารดา โดยข้อควรระวังหากมารดาเลือกการว่ายน้ำ ควรเลือกการว่ายน้ำในน้ำตื้นที่มารดายืนถึง เพื่อความปลอดภัยเนื่องจากมารดาอาจเกิดอาการตะคริวในขณะว่ายน้ำได้ ซึ่งการออกกำลังกายที่เหมาะสม ควรมีความสม่ำเสมอ โดยออกกำลังกายวันละ 30 นาที สัปดาห์ละ 5 วัน หรือ 150 นาทีต่อสัปดาห์

เอกสารอ้างอิง

1. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065-79.
2. Rognmo O, Moholdt T, Bakken H, et al. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation 2012;126:1436-40.
3. Camarda SR, Tebexreni AS, Pafaro CN, et al. Comparison of maximal heart rate using the prediction equations proposed by Karvonen and Tanaka. Arq Bras Cardiol 2008;91:311-4.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

                แนวทางในการควบคุมระดับน้ำตาลของมารดาให้ได้ตามเกณฑ์ที่แนะนำ จะเริ่มต้นด้วยการใช้การปรับเปลี่ยนรูปแบบการดำเนินชีวิต (lifestyle modification) โดยการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย¹ ซึ่งในกรณีที่ใช้การปรับเปลี่ยนรูปแบบการดำเนินชีวิตอย่างเดียวไม่ได้ผล จำเป็นต้องมีการใช้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดร่วมด้วย

การควบคุมอาหาร โดยมีหลักการในการควบคุมอาหาร 3 ประการ² ได้แก่

• ประการที่หนึ่ง ปริมาณพลังงานที่เหมาะสมกับความต้องการในแต่ละวัน ซึ่งจะมีการคำนวณและควบคุมปริมาณแคลอรีที่ได้รับต่อวันตามค่าดัชนีมวลกายของสตรี
• ประการที่สอง สัดส่วนคาร์บอไฮเดรตที่ควรจะได้รับจากอาหาร ควรมีการคำนวณให้ได้รับคาร์บอไฮเดรตในสัดส่วนร้อยละ 40 ในขณะที่ได้รับโปรตีนร้อยละ 20 และไขมันร้อยละ 40 จากพลังงานที่ได้รับจากอาหาร
• ประการที่สาม การกระจายการได้รับพลังงานจากอาหาร โดยแนะนำให้มารดาแบ่งมื้ออาหารเพิ่มขึ้น เป็นรับประทานอาหาร 3 มื้อ และมีอาหารว่างระหว่างมื้อ 2-3 มื้อ เพื่อกระจายแบ่งปริมาณพลังงานที่ได้จากอาหารในแต่ละมื้อให้ลดลง ซึ่งจะลดการแกว่งขึ้นลง (fluctuation) ของระดับน้ำตาลที่สูงในกรณีที่ปริมาณพลังงานที่ได้จากอาหารในแต่ละมื้อมีปริมาณมาก

เอกสารอ้างอิง

1. Brown J, Alwan NA, West J, et al. Lifestyle interventions for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2017;5:CD011970.
2. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            การดูแลรักษาโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์นั้น เป้าประสงค์เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มขึ้นจากการที่มารดามีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ โดยภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับทารก ได้แก่ ทารกแรกเกิดตัวโต การคลอดทารกยากจากการติดไหล่ (shoulder dystocia) การบาดเจ็บของทารกระหว่างการคลอด (birth trauma) เช่น การมีกระดูกหักบริเวณไหปลาร้า หรือการมีการบาดเจ็บของข่ายประสาทบริเวณต้นแขน (brachial plexus injury) การเสียชีวิตของทารกแรกคลอด สำหรับภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับมารดา ได้แก่ การผ่าตัดคลอด การตกเลือดหลังคลอด และภาวะครรภ์เป็นพิษ ดังนั้น จึงต้องมีการควบคุมระดับน้ำตาลในมารดาให้อยู่ในเกณฑ์ที่ปกติ โดยระดับน้ำตาลที่แนะนำสำหรับมารดาเพื่อที่จะลดการเกิดทารกแรกเกิดตัวโต คือ ระดับน้ำตาลก่อนมื้ออาหารควรจะต่ำกว่า 95 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ระดับน้ำตาลหลังมื้ออาหารที่ 1 ชั่วโมงควรจะต่ำกว่า 140 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ระดับน้ำตาลหลังมื้ออาหารที่ 1 ชั่วโมงควรจะต่ำกว่า 120 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร¹

เอกสารอ้างอิง

1. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

          การวินิจฉัย นิยมทำเป็นสองขั้นตอน ได้แก่ การตรวจคัดกรองด้วยการรับประทานน้ำตาล 50 กรัมแล้วทำการตรวจค่าน้ำตาลในพลาสม่า (glucose challenge test หรือ GCT) ค่าการตรวจคัดกรองที่ถือว่าเป็นบวกเมื่อมีค่า 140 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรขึ้นไป และตรวจวินิจฉัยต่อด้วยการตรวจทดสอบค่าความทนต่อน้ำตาล (oral glucose tolerance test หรือ OGTT) หลังรับประทานน้ำตาล 100 กรัม โดยใช้เกณฑ์ของกลุ่มข้อมูลเบาหวานแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา (National Diabetes Data Group) ซึ่งกำหนดค่าน้ำตาลในพลาสม่าก่อนการกินน้ำตาลเท่ากับ 105 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และค่าน้ำตาลในพลาสม่าหลังกินน้ำตาลที่ชั่วโมงที่ 1,2 และ 3 เท่ากับ 190,165 และ 145 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ตามลำดับ โดยหากค่าผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไปถือว่า การทดสอบเป็นบวกคือเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม มีบางข้อแนะนำที่ให้ใช้ค่าผิดปกติเพียง 1 ค่าให้ถือว่าการทดสอบเป็นบวก ซึ่งการใช้เกณฑ์นี้ยังมีจำกัดเฉพาะในบางแห่ง¹

เอกสารอ้างอิง

1. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018;131:e49-e64.