การให้นมแม่ในมารดาที่เป็นมะเร็งปากมดลูกที่รักษาด้วยรังสีรักษา

radiation_hazard_poster

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            มารดาที่เป็นมะเร็งปากมดลูกที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษา รูปแบบจะมีลักษณะการให้รังสีรักษา 2 รูปแบบ คือ การฉายรังสีรักษาภายนอก (external beam radiation therapy) บริเวณอุ้งเชิงกรานโดยจะให้รังสีรักษาขนาด 1.8–2 Gy เป็นระยะเวลา 5 วันต่อสัปดาห์ นาน 5–6 สัปดาห์ และการฝังแร่ (brachytherapy) ในโพรงมดลูกเพื่อให้ได้รับรังสีรักษาขนาด 80-85 Gy1 ซึ่งจะมีทั้งให้แบบรังสีขนาดสูงในระยะเวลาสั้นที่สามารถดูแลผู้ป่วยในลักษณะผู้ป่วยนอกและให้รังสีขนาดต่ำที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล 1-2 วัน2 จะเห็นว่ามารดาในกลุ่มนี้จะได้รับการฉายรังสีรักษาภายนอกนานเป็นเดือน ซึ่งระหว่างการได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษา มารดาจะมีอาการคลื่นไส้ เบื่ออาหาร ท้องเสีย ทางเดินอาหารอักเสบ การดูดซึมสารอาหารผิดปกติ3,4 รับประทานอาหารได้น้อย แม้จะไม่ได้รับรังสีบริเวณเต้านม ทารกสามารถกินนมแม่ได้ แต่มารดาอาจอ่อนเพลียและรับประทานอาหารได้น้อย การสร้างนมแม่อาจไม่เพียงพอ การขอรับนมบริจาคจากธนาคารนมแม่หรือการเสริมนมผสมอาจจำเป็นในกรณีที่ทารกมีการเจริญเติบโตไม่เป็นไปตามเกณฑ์ สำหรับช่วงที่มารดาได้รับการฝังแร่ มารดาต้องงดการให้นมลูก แต่การกระตุ้นโดยการบีบน้ำนมด้วยมือหรือการปั๊มนมอาจจำเป็นเพื่อคงให้การสร้างน้ำนมมีอยู่อย่างต่อเนื่อง

หนังสืออ้างอิง

  1. Matsuura K, Okabe T, Fujita K, Tanimoto H, Akagi Y, Kagemoto M. Clinical results of external beam radiotherapy alone with a concomitant boost program or with conventional fractionation for cervical cancer patients who did not receive intracavitary brachytherapy. J Radiat Res 2012;53:900-5.
  2. Hareyama M, Sakata K, Oouchi A, et al. High-dose-rate versus low-dose-rate intracavitary therapy for carcinoma of the uterine cervix: a randomized trial. Cancer 2002;94:117-24.
  3. Petereit DG, Sarkaria JN, Chappell R, et al. The adverse effect of treatment prolongation in cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32:1301-7.
  4. Gothard L, Cornes P, Brooker S, et al. Phase II study of vitamin E and pentoxifylline in patients with late side effects of pelvic radiotherapy. Radiother Oncol 2005;75:334-41.

การให้นมแม่ในมารดาที่เป็นมะเร็งปากมดลูก

IMG_7236

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            มารดาที่ได้รับการรักษามะเร็งปากมดลูกโดยการผ่าตัดอย่างเดียว หลังผ่าตัดหากไม่มีภาวะแทรกซ้อน การกระตุ้นน้ำนมสามารถทำได้ และการดูแลให้มารดาสามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างต่อเนื่องปฏิบัติเช่นเดียวกับผู้ป่วยผ่าตัดคลอด

 

 

การวินิจฉัยและระยะของมะเร็งปากมดลูก

w19

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก โดยทั่วไปจะได้จากการตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูกไปตรวจพิสูจน์ เมื่อการตรวจทางพยาธิวิทยายืนยันผลว่าเป็นมะเร็งปากมดลูก การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อบอกระยะของโรคมีความจำเป็นก่อนการรักษา ระยะของมะเร็งปากมดลูกเป็นการแบ่งโดยใช้ลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อการสื่อสารที่เข้าใจง่าย อธิบายระยะของมะเร็งปากมดลูกเป็น 4 ระยะ ได้แก่ ระยะที่ 1 มะเร็งจะจำกัดอยู่เฉพาะที่ปากมดลูก ระยะที่ 2 มะเร็งจะลุกลามไปอวัยวะใกล้เคียงคือมดลูกหรือช่องคลอดส่วนบน (โดยแบ่งช่องคลอดเป็น 3 ส่วน ในส่วนบนจะหมายถึง 2 ใน 3 ส่วนที่อยู่ด้านบนติดกับปากมดลูก) ระยะที่ 3 มะเร็งจะลุกลามไปที่ผนังอุ้งเชิงกรานหรือช่องคลอดส่วนล่าง (หมายถึง 1 ใน 3 ส่วนของช่องคลอดที่ติดกับปากช่องคลอด) หรือมีการอุดตันของท่อไตทำให้เกิดกรวยไตบวมน้ำ (hydronephrosis) ระยะที่ 4 มะเร็งจะลุกลามไปที่กระเพาะปัสสาวะ ทวารหนักหรืออวัยวะที่อยู่ไกลออกไป และในปัจจุบันมีการใช้การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging หรือ MRI) เพื่อช่วยบอกพยากรณ์โรคและช่วยในการวางแผนการรักษาด้วย1

หนังสืออ้างอิง

  1. Kraljevic Z, Viskovic K, Ledinsky M, et al. Primary uterine cervical cancer: correlation of preoperative magnetic resonance imaging and clinical staging (FIGO) with histopathology findings. Coll Antropol 2013;37:561-8.

มะเร็งปากมดลูก

w2

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            มะเร็งปากมดลูกสาเหตุมาจากการติดเชื้อ human papillomavirus หรือ HPV ซึ่งจะทำให้เซลล์เยื่อบุบริเวณปากมดลูกเปลี่ยนแปลงผิดปกติจนกลายเป็นมะเร็ง โดยปกติจะใช้ระยะเวลายาวนาน 5-10 ปี ดังนั้นการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ การตรวจ Pap smear  การตรวจ HPV DNA testing การตรวจคัดกรองโดยใช้กล้องส่องปากมดลูกหลังการป้ายกรดอะซิติก (visual inspection with acetic acid หรือ VIA) สามารถจะช่วยในการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะก่อนมะเร็งและทำให้ผลการรักษามะเร็งปากมดลูกดีขึ้น นอกจากนี้ การมีวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกยังช่วยป้องกันการติดเชื้อ HPV 16 และ 18 ซึ่งพบร้อยละ 74 ของมะเร็งปากมดลูกในประเทศไทย1

หนังสืออ้างอิง

  1. Sharma M, Ortendahl J, van der Ham E, Sy S, Kim JJ. Cost-effectiveness of human papillomavirus vaccination and cervical cancer screening in Thailand. BJOG 2012;119:166-76.

การให้นมแม่ในมารดาที่เป็นมะเร็งเต้านมที่รักษาร่วมด้วยฮอร์โมน

ยา

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            การรักษาร่วมด้วยฮอร์โมน ฮอร์โมนที่ใช้ในการรักษา ได้แก่ tamoxifen ยานี้ออกฤทธิ์ต้านการทำงานของฮอร์โมนเอสโตรเจน ค่าครึ่งชีวิต (half-life) ของยา 7 วัน มีรายงานการเกิดอวัยวะเพศกำกวม (ambiguous genitalia) ในทารกเพศหญิงที่มารดาได้รับยานี้ระหว่างการตั้งครรภ์1 และยานี้ยังออกฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งน้ำนม2,3 ดังนั้นจึงเป็นข้อห้ามในการใช้ยานี้ระหว่างการให้นม

หนังสืออ้างอิง

  1. Tewari K, Bonebrake RG, Asrat T, Shanberg AM. Ambiguous genitalia in infant exposed to tamoxifen in utero. Lancet 1997;350:183.
  2. Shaaban MM. Suppression of lactation by an antiestrogen, tamoxifen. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1975;4:167-9.
  3. Masala A, Delitala G, Lo Dico G, Stoppelli I, Alagna S, Devilla L. Inhibition of lactation and inhibition of prolactin release after mechanical breast stimulation in puerperal women given tamoxifen or placebo. Br J Obstet Gynaecol 1978;85:134-7.

การให้นมแม่ในมารดาที่เป็นมะเร็งเต้านมที่รักษาร่วมด้วยยา monoclonal antibody

ยา

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            การรักษาร่วมด้วยยา monoclonal antibody ในมารดาที่เป็นมะเร็งเต้านม ยาที่ใช้อยู่ ได้แก่ Trastuzumab โดยยานี้จะออกฤทธิ์เจาะจงในการจับการโปรตีน human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) ค่าครึ่งชีวิต (half-life) ของยา 1-32 วัน ยานี้ผ่านน้ำนมได้ มีรายงานการใช้ยานี้ระหว่างการตั้งครรภ์และพบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย1 ยังไม่มีรายงานการใช้ยานี้ระหว่างการให้นมลูก ดังนั้นการให้นมแม่ขณะได้รับยาควรหลีกเลี่ยง เนื่องจากค่าครึ่งชีวิตของยายาวนาน

หนังสืออ้างอิง

  1. Watson WJ. Herceptin (trastuzumab) therapy during pregnancy: association with reversible anhydramnios. Obstet Gynecol 2005;105:642-3.

ยา Vincristine กับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ยา

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            Vincristine ยานี้ต้านการแบ่งตัวของเซลล์ ออกฤทธิ์ทำลายตัวอ่อนและก่อให้เกิดความพิการในสัตว์ทดลองได้ ค่าครึ่งชีวิต (half-life) ของยา 5 นาที ยังไม่มีรายงานการใช้ยานี้ระหว่างการให้นมลูก ดังนั้นการให้นมแม่ขณะได้รับยาควรหลีกเลี่ยง หากจำเป็นควรให้นมหลังมารดาให้ยานี้แล้วอย่างน้อย 24 ชั่วโมง

ยา Vinorelbine กับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ยา

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            Vinorelbine ยานี้เป็นพิษต่อตัวอ่อนและรบกวนการสร้างอวัยวะ ค่าครึ่งชีวิต (half-life) ของยา 27-43 ชั่วโมง ดังนั้นการให้นมแม่ขณะได้รับยาควรหลีกเลี่ยง หากจำเป็นควรให้นมหลังมารดาให้ยาเคมีบำบัดครบแล้ว 9 วัน

ยา Melphalan กับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ยา

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            Melphalan ยานี้ทำให้เกิดการมิวเตชั่น (mutation) ของยีนและเป็นสารก่อมะเร็งในสัตว์ทดลอง มีรายงานการได้รับยานี้ขณะมารดาตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 2 พบมีความสัมพันธ์กับทารกในครรภ์มีน้ำหนักน้อยแต่ผลระยะยาวยังไม่มีข้อสรุป1,2 ค่าครึ่งชีวิต (half-life) ของยา 90 นาที จากขนาดโมเลกุลของยาน่าจะผ่านน้ำนมได้ ดังนั้นการให้นมแม่ขณะได้รับยาควรหลีกเลี่ยง หากจำเป็นควรให้นมหลังมารดาให้ยานี้แล้ว 24 ชั่วโมง

หนังสืออ้างอิง

  1. Nicholson HO. Cytotoxic drugs in pregnancy. Review of reported cases. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1968;75:307-12.
  2. Dobbing J. Pregnancy and leukaemia. Lancet 1977;1:1155.

ยา Docetaxel กับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ยา

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            Docetaxel ยานี้ออกฤทธิ์ต้านการแบ่งตัวของเซลล์ ค่าครึ่งชีวิต (half-life) ของยา 11.1 ชั่วโมง จากขนาดโมเลกุลของยาน่าจะผ่านน้ำนมได้ ยังไม่มีรายงานการใช้ยานี้ระหว่างการให้นมลูก ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการให้นมแม่ระหว่างการได้รับยา ดังนั้นการให้นมแม่ขณะได้รับยาควรหลีกเลี่ยง หากจำเป็นควรให้นมหลังมารดาให้ยานี้แล้ว 1 สัปดาห์