การคลอดยาก

การคลอดยาก

การคลอดยาก

 

 

? ? ? ? ? การดูแลการคลอดยากเป็นสิ่งที่ท้าทายในการดูแลมารดาและทารก เนื่องจากต้องตัดสินใจระหว่างการรอสำหรับการคลอดทางช่องคลอดต่อหรือตัดสินใจผ่าตัดคลอด ในปัจจุบันแม้การผ่าตัดจะปลอดภัยมากขึ้นกว่าสมัยก่อน แต่ความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดและการดมยาสลบก็ยังคงสูงกว่าการคลอดเองทางช่องคลอด หากแต่การตัดสินใจที่ไม่เหมาะสมร่วมกับการเกิดผลลัพธ์ของการดูแลคลอดที่ไม่ดี มารดาหรือทารกเสียชีวิต การฟ้องร้องก็จะติดตามมาและส่งผลต่อการชีวิตการเป็นแพทย์ให้ผู้บริการการคลอด การตะหนักถึงสาเหตุ การวินิจฉัยและแนวทางการดูแลการคลอดยากหรือการคลอดติดขัดจึงเป็นสิ่งที่แพทย์ควรต้องศึกษา และปรึกษาผู้ที่มีความชำนาญกว่าในกรณีมีปัญหาในการตัดสินใจ

การวินิจฉัย

ความหมายของการคลอดยาก หมายถึงการคลอดที่ล่าช้าและเนิ่นนานกว่าที่ควร ในบางครั้งอาจเรียกว่าเป็นการคลอดติดขัด มีการรวบรวมสถิติพบว่า การคลอดยากเป็นสาเหตุของการผ่าตัดคลอดมากกว่าครึ่งหนึ่งของการผ่าตัดคลอดทั้งหมด1 การดูแลการคลอดยากจึงมีผลอย่างมากต่อผลลัพธ์ของการคลอด สิ่งที่สำคัญสิ่งหนึ่งในการดูแลคือ การให้การวินิจฉัย เนื่องจากการคลอดยากหมายถึงการคลอดที่ล่าช้ากว่าที่ควร คือ ควรเป็น คำว่า ?ควรเป็น? มีความหมายเป็นนัยว่า ?เป็นปกติ? ดังนั้นจำเป็นต้องทราบลักษณะของการคลอดที่ปกติก่อน

? ? ? ? ? การคลอดปกติได้รับการให้คำนิยามจาก Friedman เมื่อประมาณ 60 กว่าปีก่อนจากการรวบรวมสถิติการคลอดของสตรีหลายร้อยคนมารวบรวมวิเคราะห์2 เมื่อมาดูเกณฑ์การคลอดที่ผิดปกติถูกเรียกว่า protraction และ arrest disorder จากของ Friedman และวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ของอเมริกา (ACOG) แบ่งการวินิจฉัยแยกระหว่างครรภ์แรกและครรภ์หลังดังนี้ 2,3

? ? ? ? ? การคลอดผิดปกติชนิด protraction วินิจฉัยในระยะ latent ครรภ์แรกหากเกิน 20 ชั่วโมง ครรภ์หลังหากเกิน 14 ชั่วโมง ในการคลอดระยะที่หนึ่ง ครรภ์แรกหากปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 1 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ครรภ์หลังหากปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 1.2 ถึง1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ในการคลอดระยะที่สอง กรณีไม่มีการให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน หากเกิน 2 ชั่วโมงและการเคลื่อนลงต่ำของศีรษะทารก(descent)หากน้อยกว่า 1 เซนติเมตรต่อชั่วโมง

? ? ? ? ? การคลอดผิดปกติชนิด arrest วินิจฉัยในการคลอดระยะที่หนึ่ง ครรภ์แรกและครรภ์หลังหากไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกใน 2 ชั่วโมงหรือมากกว่า ในการคลอดระยะที่สอง ครรภ์แรกและครรภ์หลังหากไม่มีการเคลื่อนลงต่ำของศีรษะทารก(descent)ใน 1 ชั่วโมง

? ? ? ? ? ในการตรวจดูความก้าวหน้าในการคลอด การใช้ partogram หรือ partograph ช่วยบันทึกระหว่างการตรวจดูการขยายของปากมดลูกและการเคลื่อนต่ำลงของศีรษะทารกจะช่วยในการวินิจฉัยการคลอดปกติและการคลอดที่ผิดปกติ โดยมีหลากหลายชนิดของ partogram ตัวอย่างเช่น WHO partogram4 และ Friedman curve ซึ่งแต่ละสถานพยาบาลได้นำ partogram เหล่านี้ไปปรับประยุกต์ให้เหมาะสมกับความพร้อมของเครื่องมือและบุคลากรในแต่ละสถานพยาบาล

? ? ? ? ? สำหรับการคลอดในปัจจุบัน การคลอดปกติความหมายกว้างขึ้น โดยมีการศึกษาในสตรีที่คลอด 1329 ราย ในครรภ์แรกใช้เวลาเฉลี่ย 5.5 ชั่วโมงนับจากปากมดลูกเปิด 4 จนถึง 10 เซนติเมตร(เฉลี่ยประมาณ 1.1 เซนติเมตรต่อชั่วโมง)5 ซึ่งจะแตกต่างจากข้อมูลของ Friedman ?และพบบ่อยครั้งว่าการเปลี่ยนแปลงของการปากมดลูกจะไม่เปลี่ยนแปลงเลยในสองชั่วโมงในช่วงที่ปากมดลูกยังเปิดไม่ถึง7 เซนติเมตร และระยะเวลาการเคลื่อนลงต่ำของศีรษะทารกก็พบว่ามีระยะเวลาที่ยาวนานกว่า ดังนั้นการตีความหมายของการคลอดปกติและการตัดสินใจเปลี่ยนแนวทางในการดูแลหรือใช้หัตถการทางสูติศาสตร์จึงจำเป็นต้องทบทวนและพิจารณาด้วยความระมัดระวัง

เมื่อตรวจพบการคลอดยากหรือการคลอดติดขัด แพทย์จำเป็นต้องพิจารณาในสามปัจจัยหลักได้แก่

  1. ช่องทางคลอด คือ ช่องทางที่ทารกจะคลอดออกมาผ่านช่องคลอด จากในส่วนท้องน้อยลงมาที่ปากช่องคลอด ประกอบด้วยโครงสร้างหลักสองส่วนโดยจะมีส่วนที่เป็นโครงสร้างกระดูกอุ้งเชิงกรานซึ่งขยายไม่ได้และส่วนที่เนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อที่มีส่วนที่ยืดหยุ่นและขยายได้ ในการประเมินการเคลื่อนที่ของทารกลงมาในช่องทางคลอดเพื่อที่จะบอกความผิดปกติในแต่ละระดับ ได้แบ่งส่วนอุ้งเชิงกรานออกเป็น อุ้งเชิงกรานส่วนบน(inlet) ส่วนกลาง(midplane) และส่วนล่าง(outlet)โดยใช้จุดอ้างอิงคือ ischial spine อุ้งเชิงกรานส่วนบนและส่วนกลางไม่สามารถขยายได้จากข้อจำกัดที่มีโครงสร้างเป็นกระดูก สำหรับอุ้งเชิงกรานส่วนล่างสามารถขยายได้จากความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อ ร่วมกับการตัดฝีเย็บโดยแพทย์ขณะคลอดก็ทำให้อุ้งเชิงกรานส่วนล่างขยายได้ ดังนั้นในปัจจัยนี้หากเกิดการคลอดยากหรือติดขัดที่อุ้งเชิงกรานส่วนบนหรือส่วนกลาง การแก้ไขควรเลือกการผ่าตัดคลอด หากเกิดการคลอดยากที่อุ้งเชิงกรานส่วนล่าง การแก้ไขอาจพิจารณาการตัดฝีเย็บกว้างขึ้นเป็นทางเลือก
  2. ทารก ปัจจัยด้านทารกที่ตัดสินการคลอดทางช่องคลอดได้แก่ ขนาดทารก ทรงของทารก(attitude) ส่วนนำและท่าของทารก ทารกเมื่อเข้าสู่ช่องทางคลอดโดยปกติศีรษะทารกจะมีการปรับขนาดสัดส่วนเล็กลงได้จากการเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะจากการที่กระหม่อมทารกยังไม่ปิดได้ ทำให้ความยาวของส่วนนำที่คลอดเล็กลงได้ประมาณหนึ่งเซนติเมตร หากแต่ทารกขนาดใหญ่ การปรับส่วนนี้อาจยังไม่เพียงพอต่อการผ่านลงในอุ้งเชิงกราน การแก้ไขควรเลือกการผ่าตัดคลอด ส่วนทรงทารก ส่วนนำและท่าของทารกในกรณีที่ส่วนนำเป็นศีรษะนั้น ทรงและท่าของทารกที่ผิดปกติมักเกิดจากแรงหดรัดตัวของมดลูกที่ไม่ดี กับลักษณะของอุ้งเชิงกราน การแก้ไขจะแก้ไขได้เฉพาะแรงหดรัดตัวของมดลูกที่ไม่ดีหรือพิจารณาใช้หัตถการทางช่องคลอด
  3. แรงในการคลอด แรงที่ช่วยในการคลอดมีสองส่วนคือ แรงหดรัดตัวของมดลูกและแรงเบ่งคลอดของมารดาขณะคลอด การประเมินและปรับแรงหดรัดตัวของมดลูกให้ดีพอจะทำให้ระยะที่หนึ่งของการคลอดเป็นไปตามปกติ สำหรับการเบ่งคลอด หากช่วยสอนเชียร์เบ่งคลอดระยะการคลอดในระยะที่สองจะสั้นลง6,7

จะเห็นว่าในสามปัจจัยนี้ ปัจจัยที่ปรับได้ง่ายที่สุดเมื่อเข้าสู่ระยะคลอดแล้วได้แก่ แรงในการคลอด

 

หนังสืออ้างอิง

  1. Gregory KD, Curtin SC, Taffel SM, Notzon FC. Changes in indications for cesarean delivery: United States,1985 and 1994. Am J Public Health 1998;88:1384-7.
  2. Friedman EA. Primigravid labor; a graphicostatical analysis. Obstet Gynecol 1955;6:567-89.
  3. AmericanCollegeofObstetricsand Gynecology Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Dystocia and augmentation of labor. ACOG Practice Bulletin No 49. Obstet Gynecol 2003;102:1445-54.
  4. ?World Health Organization. World Health Organization partograph in management of labour. World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Lancet 1994;343:1399-404.
  5. Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002;187:824-8.
  6. Parnell C, Langhoff-Roos J, Iversen R, Damgaard P. Pushing method in the expulsive phase of labor: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:31-5.
  7. Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, McIntire DD, Leveno KJ. A randomized controlled trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2006;194:10-3.
  8. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Criteria for failed labor induction: prospective evaluation of a standardized protocol. Obstet Gynecol 2000;96:671-7.
  9. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000015.
  10. KhanKS. Amniotomy to shorten sponataneous labour: RHL commentary. The WHO Reproductive Health Library. Accessed August 7, 2009, at: http://www.rhlibrary.com/commentaries/htm/kkcom1.htm
  11. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol 1999;93:323-8.
  12. ?Rouse DJ, Owen J, Savage KG, Hauth JC. Active phase labor arrest: revisiting the 2-hour minimum. Obstet Gynecol 2001;98:550-4.
  13. Ponkey SE, Cohen AP, Heffner LJ, Lieberman E. Persistent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes. Obstet Gynecol 2003;101:915-20.
  14. Fitzpatrick M, McQuillan K, O?Herlihy C. Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol 2001;98:1027-31.
  15. Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE, Laros RK Jr, Caughey AB. Manual rotation of the fetal occiput: predictors of success and delivery. Am J Obstet Gynecol 2006;194:e7-9.
  16. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, Bartellas E, Daniels S, Gleason T, et al. Guidelines for operative vaginal birth, for the Clinical Practice Obstetrics Committee. J Obstet Gynaecol Can 2004;26:747-61.
  17. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD002006.
  18. Cheng YW, Hopkins LM,CaugheyAB.How long is too long: does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcome? Am J Obstet Gynecol 2004;191:933-8.
  19. Myles TD, Santolaya J. Maternal and neonatal outcomes in patients with a prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol 2003;102:52-8.
  20. SaundersNS, Peterson CM, Wadsworth J. Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:381-5.
  21. Vrouenraets FP, Roumen FJ, Dehing CJ, van den Akker ES, Aarts MJ, Scheve EJ. Bishop score and risk of cesarean delivery after induction of labor in nulliparous women. Obstet Gynecol 2005;105:690-7.
  22. Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, Hoffman MK. Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol 2005;105:698-702.
  23. Nicholson JM, Kellar LC, Cronholm PF, Macones GA. Active management of risk in pregnancy at term in an urban population: an association between a higher induction of labor rate and a low cesarean delivery rate. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1516-28.
  24. Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, Mercer BM. Outcomes of women presenting in active versus latent phase of spontaneous labor. Obstet Gynecol 2005;105:77-9.
  25. Holmes P, Oppenheimer LW, Wen SW. The relationship between cervical dilatation at initial presentation in labour and subsequent intervention. BJOG 2001;108:1120-4.
  26. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD003766.
  27. Hodnett ED, Lowe NK, Hannah ME, Willian AR, Stevens B, Weseton JA, et al. Effectiveness of nurses as providers of birth labor support in North American hospitals: a randomized controlled trial, for the Nursing Supportive Care in Labor Trial Group. JAMA 2002;288:1373-81.
  28. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD000331.
  29. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcome: a systemic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S69-77.
  30. SharmaSK, McIntire DD, Wiley J, Leveno KJ. Labor analgesia and cesarean delivery: an individual patient meta-analysis of nulliparous women. Anesthesiology 2004;100:142-8.
  31. Liu EH, Sia AT. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: a systemic review. BMJ 2004;328:1410.
  32. Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A, Shearer E. Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia. Obstet Gynecol 2005;105:974-82.

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์