แปลผลบันทึกการตรวจครรภ์
-????????? มารดามาตามนัดดี
-????????? no date-size discrepancy โดยดูจากการประเมินยอดมดลูกกับอายุครรภ์จาก ultrasound
-????????? Fetal heart sound ปกติ
-????????? ลูกดิ้นดี
-????????? น้ำหนักขึ้นมาทั้งหมด 23 kg ซึ่งถือว่าเยอะเกินถ้าเทียบกับผู้ป่วยที่มีBMI<26 ควรจะมีน้ำหนักขึ้น 11.5-16 kg
-????????? ไม่พบ protein และ sugar ในปัสสาวะ
-????????? ไม่มีขาบวม
-????????? ไม่ได้ระบุว่าได้รับ tetanus toxoid หรือไม่
-????????? ได้รับแร่ธาตุเสริมคือ folic acid(5mg) คิดเป็น 300 mg, ferrous fumarate(300mg) มีเหล็ก 30% คิดเป็น 60 mg โดยทั่วไปแล้วหญิงตั้งครรภ์ควรจะไดรับธาตุเหล็กทั้งหมด 1000 mg ตลอดการตั้งครรภ์ แต่ในผู้ป่วยรายนี้ไม่ทราบว่าได้ทาFFไปเป็นปริมาณเท่าไร จึงไม่สามารถประเมินได้ว่าผู้ป่วยได้ธาตุเหล็กเพียงพอหรือไม่
Systemic Review:
อาการทั่วไป:????? ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่เจ็บครรภ์
ผิวหนังและเส้นผม: ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาการคันตามผิวหนัง ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลที่ผิวหนังตามตัว
ศีรษะและคอ:???? ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนหัวหรือ บ้านหมุน
ตา:????????????????????? ไม่มีตาเหลือง ไม่มีตาอักเสบ ตาแห้ง หรือขี้ตามากกว่าปกติ ไม่มีอาการเห็น ภาพซ้อน
หู:???????????????????????? ไม่มีปวดหู ไม่มีหูน้ำหนวก
จมูก:??????????????????? ได้กลิ่นปกติ ไม่มีคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล
ปากและคอ:?????? ไม่เจ็บคอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแผลในช่องปากหรือที่ลิ้น ไม่มีเลือกออกตามไรฟัน ไม่มีกลืนเจ็บหรือกลืนลำบาก
ระบบไหลเวียนโลหิต: ปฏิเสธประวัติโรคหัวใจ ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่น
ระบบทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ไม่มีอาการหายใจติดขัด ไม่มีเสียงวี๊ดเวลาหายใจ พูดตอบได้เป็นประโยค
ระบบทางเดินอาหาร: ไม่มีอาการปวดท้อง อุจจาระได้ปกติ ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด
ระบบทางเดินปัสสาวะ: ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะขัด หรือสีขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง
ระบบสืบพันธุ์:?? ตั้งครรภ์ 40 สัปดาห์ ไม่มีเจ็บครรภ์ ลูกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน
ระบบประสาท:? ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีอาการมือเท้าชาหรือสั่น ไม่มีประวัติโรคลมชัก ไม่มีปากเบี้ยวหรือหนังตาตก
ระบบโลหิต:?????? ไม่มีจ้ำเลือดผิดปกติขึ้นตามร่างกาย ไม่ซีด ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่มีประวัติมะเร็งเม็ดเลือด
ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ: ?????????????? ไม่มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีข้อต่อผิดรูป เคลื่อนไหวได้ตามปกติ
ระบบจิตเวช:????? ไม่มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรืออาการซึมเศร้า
Physical Examination:
Vital Signs: BT: 36.5C, BP: 135/88 mmHg, RR: 24/min, PR: 78 bpm
General Appearance: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well, alert
HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclera, thyroid gland not enlarged, trachea midline
Heart: no active precordium, normal S1S2, no murmur
Lungs: good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds
Abdomen: distended, normoactive bowel sound, FH 36 cm, FM +ve, FHS +ve, vertex presentation, no uterine contraction
Extremities: no pitting edema, capillary refill <2 seconds
Neurologic Examination: intact all