ตัวอย่างรายงานผู้ป่วยที่จะแบ่งรายงานเป็นตอนเพื่อให้นักศึกษาได้ศึกษารายละเอียดจากประวัติก่อนแล้วจึงเปิดข้อมูลดูการวิเคราะห์ การวินิจฉัย การวางแผนการรักษา การให้ความรู้และคำแนะนำกับผู้ป่วย และการพยากรณ์ โดยสามารถศึกษาด้วยตนเอง พร้อมคำ comment ในช่วงหลัง

ชื่อผู้ป่วย: น.ส. ร.ม.?????????????????????????????????????????????????????????????? อายุ: 27 ปี

เชื้อชาติ: ไทย???????????????????????????????????????? สัญชาติ: ไทย???????????????????????? ศาสนา: พุทธ

ภูมิลำเนา: จังหวัด ปราจีนบุรี ????????????? อาชีพ: นักวิชาการคอมพิวเตอร์????????? สิทธิการรักษา: เบิกต้นสังกัด

วันที่รับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล: ?? 16 มกราคม 2556

วันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล:?? มกราคม 2556

ประวัติต่อไปนี้ได้จาก:????????? ผู้ป่วยและเวชระเบียน เชื่อถือได้

 

Case: ผู้หญิงไทยอายุ 27 ปี G₁P₀A₀ ตั้งครรภ์ GA 33⁺⁴ wk by ultrasound

Chief Complaint: มาตามนัด OPD ANC

Present Illness:

-????????? 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยสังเกตว่ามีขาบวมอยู่ 1 วัน จากนั้นขายุบเป็นปกติไปเอง

-????????? 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยสังเกตว่ามีอาการขาบวมอีกครั้ง เป็นอยู่ตลอด ไม่ยุบบวม ไม่มีหนังตาบวม ไม่มีมือแขนบวม ปัสสาวะสีเหลืองใสปกติ

-????????? 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ระหว่างนั่งทำงานคอมพิวเตอร์ ผู้ป่วยรู้สึกว่ามีอาการตาพร่า จึงได้ดมยาดม แล้วอาการดีขึ้น จากนั้นกลับไปทำงานต่อและไม่มีอาการตาพร่าซ้ำอีก

-????????? ผู้ป่วยมาตามนัด ANC พบว่ามีความดันโลหิตสูง วัดความดันโลหิตได้ 140/90 mmHg ร่วมกับมีอาการขาบวมทั้งสองข้าง ยกขาสูงไม่ดีขึ้น ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีอาการตาพร่ามัว ไม่มีอาการจุกแน่นลิ้นปี่ ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่ได้สังเกตว่าปัสสาวะมีฟองผิดปกติ อุจจาระปกติ ไม่รู้สึกมีไข้ ไม่มีหอบเหนื่อย รับประทานอาหารได้ปกติ ได้รับการตรวจ urine dipstick test ที่ OPD ANC พบ protein +3 ทารกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีเจ็บท้องหรือท้องแข็ง ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีมูกเลือดไหลออกทางช่องคลอด ไม่มีตกขาวผิดปกติ

 

Past History and Personal History:

-????????? ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว

-????????? ปฏิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร

-????????? ไม่มียาที่ใช้เป็นประจำ

-????????? ปฏิเสธประวัติการผ่าตัด การรับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด

-????????? ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยรุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล

-????????? ปฏิเสธประวัติการดื่มสุรา สูบบุหรี่ หรือใช้สารเสพติด สามีสูบบุหรี่

-????????? ปฏิเสธประวัติการใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาชุดใดๆ

 

Family History:

-????????? ปฏิเสธโรคติดต่อทางพันธุกรรมและโรคอื่นๆ ในครอบครัว เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคมะเร็ง โรคหัวใจ โรคเลือด

OB-GYN History:

-????????? G₁P₀A₀ GA 33⁺⁴ wk by ultrasound

-????????? No previous contraception

-????????? No history of twins in the family

-????????? LMP พฤษภาคม 2555 x 5 days (uncertain date)?????????? EDC: 20/2/2556

-????????? ANC History:

• First ANC ที่ คลินิกเทคนิคการแพทย์ปราจีนบุรี เนื่องจากประจำเดือนไม่มาตามกำหนด (6 สัปดาห์หลังจากประจำเดือนครั้งสุดท้าย) จึงได้ไปตรวจ ผู้ป่วยให้ประวัติว่าได้รับการทำ ultrasound ในครั้งนั้น พบว่ามีการตั้งครรภ์จริง
• ANC ทั้งหมด 6 ครั้ง อย่างสม่ำเสมอที่คลินิก ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
• First ANC ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ เมื่อวันที่ 3 ธันวาคม 2555 เนื่องจากผู้ป่วยต้องการมาคลอดที่นี่
• ANC ทั้งหมด 3 ครั้ง อย่างสม่ำเสมอที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ
• ระหว่างฝากครรภ์ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ ไม่มีอาการผิดปกติ ยกเว้น ANC ครั้งที่ 3 ?พบความดันโลหิต 137/83 mmHg ร่วมกับ urine dipstick test พบ protein +2

ANC ครั้งที่ 4 นัดมาดูเรื่องความดันโลหิตซ้ำ พบความดันโลหิต140/90 mmHg และ pitting edema 1+ ทำ urine dipstick test พบ protein +3 จึงรับไว้รักษาที่โรงพยาบาล

• น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 47 kg ???????????????? ส่วนสูง 150 cm???? BMI:? 20.9 kg/m²
• น้ำหนักปัจจุบัน 64 kg (น้ำหนักขึ้นมา 17 kg)

 

-????????? ANC Labs:

• Patient: Hct? 37.1%, DCIP ??ve, OF ??ve
• Partner: was not tested แต่สามีให้ประวัติว่าบริจาคโลหิตทุก 3 เดือน ไม่มีปัญหาอะไร
• Blood Group: O?? Rh: +?ve
• Serology: Anti-HIV: Non-reactive, VDRL: Non-reactive, HBsAg: Negative
• First TAS:? 3/12/2555 GA 27⁺³ wk by U/S, Fetal anomaly not seen, Amniotic fluid normal, Fetal heart sound +?ve, Fetal movement +?ve

 

-????????? ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

-????????? ปฏิเสธประวัติตกขาวผิดปกติ หรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

-????????? ปฏิเสธประวัติมะเร็ง หรือก้อนผิดปกติบริเวณอุ้งเชิงกราน

Systemic Review:

อาการทั่วไป:????? รู้สึกตัวดี ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่เจ็บครรภ์ ไม่มีอาการอ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้ตามปกติ ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง

ผิวหนังและเส้นผม: ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาการคันตามผิวหนัง ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลที่ผิวหนังตามตัว

ศีรษะและคอ:???? ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนหัวหรือ บ้านหมุน ไม่มีแผลบริเวณศีรษะ

ตา:????????????????????? ไม่มีตาเหลือง ไม่มีตาอักเสบ ตาแห้ง หรือขี้ตามากกว่าปกติ ไม่มีอาการเห็นภาพซ้อน มีตาพร่ามัวดังประวัติข้างต้น การมองเห็นและสายตาปกติ ไม่ต้องใส่แว่นสายตา หรือ คอนแทคเลนส์

หู:???????????????????????? ไม่มีปวดหู ไม่มีหูน้ำหนวก

จมูก:??????????????????? ได้กลิ่นปกติ ไม่มีคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล

ปากและคอ:?????? ไม่เจ็บคอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแผลในช่องปากหรือที่ลิ้น ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีกลืนเจ็บหรือกลืนลำบาก

เต้านม:??????????????? ขยายขนาดขึ้นตั้งแต่ตั้งครรภ์ ไม่มีอาการคัดตึง ไม่มีแผลหรือปวดบวมแดงร้อน ไม่มีก้อน ไม่มีน้ำนมไหล หัวนมและลานนมกว้างและมีสีเข้มขึ้น ไม่มีหัวนมบอดหรือบุ๋ม

ระบบไหลเวียนโลหิต: ปฏิเสธประวัติโรคหัวใจ ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่น มีอาการขาบวมดังประวัติข้างต้น

ระบบทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบได้ ไม่มีอาการหายใจติิดขัด ไม่มีเสียงวี๊ดเวลาหายใจ พูดตอบได้เป็นประโยค

ระบบทางเดินอาหาร: ไม่มีอาการปวดท้อง อุจจาระได้ปกติ ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด

ระบบทางเดินปัสสาวะ: ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะขัด หรือสีขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง

ระบบสืบพันธุ์:?? ตั้งครรภ์ 33 สัปดาห์ ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องเกร็ง ลูกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน

ระบบประสาท:? ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีอาการมือเท้าชาหรือสั่น ไม่มีประวัติโรคลมชัก ไม่มีปากเบี้ยวหรือหนังตาตก

ระบบโลหิต:?????? ไม่มีจ้ำเลือดผิดปกติขึ้นตามร่างกาย เปลือกตาไม่ซีด ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่มีประวัติมะเร็งเม็ดเลือด

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ: ?????????????? ไม่มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีข้อต่อผิดรูป เคลื่อนไหวได้ตามปกติ

ระบบจิตเวช:????? ไม่มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรืออาการซึมเศร้า

 

Physical Examination:

Vital Signs: Body Temperature: 37.0 C?????????????????????????? Blood Pressure: 140/90 mmHg

Respiratory Rate: 16/min?????????????????????????????? Pulse Rate: 70 bpm

General Appearance: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well

HEENT: A:V ratio 1:2, normal optic disc, no papilledema, no retinal hemorrhage, not pale conjunctivae, anicteric sclerae, thyroid gland not enlarged, trachea midline, no cervical lymphadenopathy

Heart: no active precordium, no thrill, regular rhythm, full pulse, normal S₁S₂, no murmur

Lungs: normal chest contour, equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normal active bowel sound, no abdominal tenderness, liver and spleen cannot be palpated, Fundal Height ? above umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal Heart Rate 150 bpm, Vertex presentation, no uterine contraction, estimated fetal weight 2,000 grams

Extremities: pitting edema 1+, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: grossly intact all, Deep tendon reflex 2+ all