case study

ตัวอย่างที่ 1 ผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอด ตอนที่ 4

Patient Education:

  1. การดูแลทำความสะอาดอวัยวะเพศ

ควรใช้สบู่ทำความสะอาดวันละ 2 ครั้ง และหลังปัสสาวะหรืออุจจาระ เพื่อป้องกันการติดเชื้อที่บริเวณแผล อาบน้ำได้ปกติหลังจากเปลี่ยนแผลแล้ว อย่าถูแรงบริเวณแผล โดยทั่วไปแผลจะหายสนิทใน 2-3 สัปดาห์ ถ้าปวดแผลมากหรือมีเลือดซึมให้กลับมาที่โรงพยาบาลเพื่อดูแผล ถ้าเจ็บแผลให้รับประมานยาแก้ปวด paracetamol ได้ ครั้งละ 2 เม็ด ทุก 4-6 ชั่วโมง

  1. น้ำคาวปลา: ในระยะ 3 วันแรกจะมีเลือดปนได้ หลังจากนั้นสีจะค่อยๆจางลง และปริมาณจะค่อยๆน้อยลงในสัปดาห์แรก
  2. แนะนำให้มารดาเคลื่อนไหวเปลี่ยนอิริยาบถบ่อยๆ จะช่วยให้มดลูกเข้าสู่สภาพปกติเร็วขึ้น ลดอุบัติการณ์ของการอุดตันของเส้นเลือด บริเวณขาและปอดได้
  3. หลังคลอดอาจมีปัญหาท้องผูกได้ แนะนำให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวและทานอาหารได้ตามปกติ
  4. อาจมีอาการซึมเศร้าหลังคลอดได้ ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เองใน 2-3 วัน และจะเป็นอยู่ไม่เกิน 2 สัปดาห์
  5. งดการร่วมเพศในช่วง 6 สัปดาห์หลังคลอด
  6. แนะนำวิธีคุมกำเนิดด้วยวิธีต่างๆให้กับมารดา
  7. นัดมารดามาตรวจหลังคลอด 4-6 สัปดาห์ แต่ถ้ามีอาการผิดปกติเช่น มีไข้ ตกเลือด ให้มาพบแพทย์ก่อนวันนัด

 

 

Breast Feeding

-????????? ผู้ป่วยมีความต้องการที่ จะให้ลูกได้ทานนมมารดา แต่เนื่องจากมารดาจะต้องกลับไปทำงานหลัง 2 เดือน จึงควรใช้วิธีตอนเช้าให้ลูกดูดนมแม่ ส่วนตอนกลางวันให้ใช้นมแม่ที่บีบเก็บไว้ในขวด ป้อนด้วยแก้ว เพื่อป้องกันการติดจุกยาง

-????????? เก็บน้ำนมไว้ในตู้เย็น

-????????? วิธีการบีบน้ำนมให้บีบทิ้ง 3 ครั้ง เพื่อชะล้างรูเปิดท่อน้ำนม แล้วจึงใช้ภาชนะรองเก็บ

-????????? ให้คำแนะนำเรื่องข้อดีของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ คือ ลูกจะได้สารอาหารที่จำเป็นต่อการเจริญเติบโต ช่วยเสริมสร้างภูมิคุ้มกันให้ลูก และเป็นการประหยัดค่าใช้จ่าย รวมถึงช่วยเสริมสร้างความสัมพันธ์ในครอบครัว

-????????? วิธีการให้นมบุตรมีได้หลายท่า ไม่ว่าจะเป็นท่านั่ง ท่านอน และท่าอุ้มลูกฟุตบอล โดยในการที่จะเอาหัวนมเข้าปากลูกจะใช้หัวนมเขี่ยเบาๆที่ริมฝีปากล่างของลูก พอลูกอ้าปากให้กอดลูกเข้าหาตัว พร้อมสอดหัวนมเข้าปากลูก เมื่อลูกดื่มนมอิ่มแล้วให้ใช้ปลายนิ้มกดที่ปลายคางเบาๆ แล้วลูกจะคายหัวนมออกมาเอง ห้ามดึงหัวนมออกขณะที่ลูกยังดูดอยู่ เพราะจะทำให้เป็นแผลได้ อย่าบีบน้ำนมที่เหลือค้างเต้าทิ้งเพราะมีพลังงานสูง

-????????? ให้ลูกดูดนมทั้ง 2 ข้างโดยเมื่อดูดหมดข้างหนึ่งให้เปลี่ยนมาดูดอีกข้าง ให้ดูดทุก 2-3 ชั่วโมง

-????????? ห้ามให้น้ำตามหลังดูดนม

-????????? ประเมิน LATCH Score รวม 9 ถือว่ามี breast feeding ดี

  • Latch 2
  • Audible 2
  • Type 1
  • Comfort 2
  • Hold 2

 

Progress note 20/1/56

Case: ผู้ป่วยหญิงอายุ 29? ปี G1P0A0? ??GA 40 wk by u/s คลอด NL วันที่ 19/1/56

Post partum day 1

 

S: อาการทั่วไปปกติดี มีน้ำนมไหลแล้ว แม่มีหัวนมค่อนข้างสั้น ไม่มีอาการเจ็บที่หัวนม ไม่มีคัดตึงเต้านม ไม่มีไข้ ยังมีเจ็บแผลคลอดอยู่ ไม่มีเลือดออก มีน้ำคาวปลาสีแดงสด เปลี่ยนผ้าไป 4 แผ่น ไม่เต็มผืน ไม่มีกลิ่นเหม็น ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ยังไม่ถ่ายอุจจาระ

 

 

O: v/s BT 36.5 c, PR 92 bpm, RR 18 /min, BP 100/80 mmH

GA: a thai female, good consciousness

HEENT: not pale conjunctiva, anicteric sclera

Heart: normal S1S2, no murmur

Lungs: normal breath sound

Abdomen: normoactive bowel sound, soft, not tender, uterine contraction presented, FH 2 FB below umbilicus

Genital: no active bleeding, no swelling

Extremities: no pitting edema

 

 

Problem list:

  1. G1P0A0 GA 40 wk by u/s

-????????? หลัง NL วันแรก ไม่มี complication ไม่มี active bleeding มีปัญหาเรื่องหัวนมสั้น

-????????? Plan:?????? ?????? – ?????? observe vaginal bleeding

  • ผู้ป่วยต้องการทำหมันโดยการฉีดยาคุมกำเนิด
  • regular diet
  • ยาแก้ปวดในโครงการวิจัย
  • FF(200) 1×1 po pc

 

 

 

Progress note 21/1/56

 

Case: ผู้ป่วยหญิงอายุ 29? ปี G1P0A0? ??GA 40 wk by u/s คลอด NL วันที่ 19/1/56

Post partum day 2

 

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ทานอาหารได้ปกติ น้ำนมไหลดี มีคัดตึงเต้านมเล็กน้อย มดลูกบีบตัวดี น้ำคาวปลามีสีจางลง เปลี่ยนผ้าอนามัยไป 2 ผืน ไม่เต็มแผ่น ยังมีเจ็บแผลอยู่เล็กน้อย ปัสสาวะอุจจาระปกติ

 

O: v/s BT37.0c PR80bpm, RR 20/min, BP 100/70 mmHg

GA: a thai female, good consciousness

HEENT: not pale conjunctiva, anicteric sclera

Heart: normal S1S2, no murmur

Lungs: normal breath sound

Abdomen: normoactive bowel sound, soft, not tender, uterine contraction presented, FH 3 FB below umbilicus

Genital: no active bleeding, no swelling

Extremities: no pitting edema

 

Problem list:

  1. G1P0A0? ??GA 40 wk by u/s

-????????? ยังมีเจ็บแผลคลอดอยู่ มีคัดตึงเต้านม และมีปัญหาเรื่องหัวนมสั้น

Plan:

  • advice เรื่องการให้ลูกดูดนมเพื่อกระตุ้นให้น้ำนมไหล และ advice เรื่องการปฎิบัติตัวหลังคลอด
  • ให้ทานยาตามเดิม
  • discharge วันนี้ นัด follow up อีก 6 อาทิตย์