Problem list

1. Pregnancy G₁P₀A_0? ?GA 40weeks by LMP
2. ANC risk: ????????????? -HbE trait

 

Discussion

 

จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ผู้ป่วยมีสุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ มี ANC risk คือ HbE trait จากผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการพบว่ามี OF positive, HbE26.2% และสามีได้ DCIP positive, HbE 25.8% แปลว่าทั้งผู้ป่วยและสามีเป็น HbE trait ทั้งคู่ แต่ว่าในผู้ป่วยรายนี้จะถือว่าไม่มีความเสี่ยงเนื่องจาก HbE trait ที่ไม่ได้พบร่วมกับ b thalassemia นั้นถือว่าไม่ได้เป็นปัญหา และไม่พบว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ระหว่างการตั้งครรภ์ผู้ป่วยมีน้ำหนักขึ้น 23 kg ซึ่งถือว่าเยอะเกินไปสำหรับผู้ป่วยท่ีมี BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ ผู้ป่วยมาฝากครรภ์สม่ำเสมอทั้งหมด 12 ครั้ง ในสัปดาห์ที่ 35 ผู้ป่วยมีน้ำไหลออกมาทางช่องคลอด แต่หลังจากที่ทำการตรวจแล้ว ผู้ป่วยไม่ได้มีน้ำเดินจริง หลังจากนั้นในสัปดาห์ที่ 39 ผู้ป่วยมาด้วยอาการเจ็บครรภ์ถี่มากขึ้น และมีมูกเลือดออกมาทางช่องคลอด แพทย์ได้ตรวจภายในพบว่ามี cervical dilatation 2 cm, effacement 100%, station0 มีเจ็บครรภ์อยู่เป็นพักๆ จึงรับผู้ป่วยให้นอนโรงพยาบาล

 

 

Lab Investigation

?

1. EFM

ผล: ???????? – good quality

-??? FHR baseline 140 bpm

-??? Paper rate 1 cm/min

-??? Moderate variability

-??? Present acceleration

-??? Absent deceleration

-??? Uterine contraction: duration 1 min, interval 3 min, moderate to marked intensity

-??? CATEGORY I

 

 

วิจารณ์ partograph

?

1. First stage of labor

แบ่งออกเป็น 2 ระยะคือ latent phase และ ?active phase ซึ่ง

 

1.1??????????????? Latent phase

คือช่วงตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงถึงช่วงที่ปากมดลูกเปิด 3 ซม. และมี effacement อย่างน้อย 80% โดยควรจะมีระยะเวลาไม่เกิน 8 ชั่วโมง

แรกรับ PV: cervical dilatation 2 cm, effacement 100% ,station 0, position anterior, consistency soft มี uterine contraction ทุก 4 นาที นาน 50 วินาที จึงได้ให้ผู้ป่วย admit เพื่อ observe progression of labor และให้ pethidine 20mg iv

หลังจากผ่านไป 4 ชั่วโมง ผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บครรภ์เท่าๆเดิม มี uterine contraction duration ห่างมากขึ้นเรื่อยๆ ได้ทำการ PV ซ้ำ พบว่า cervical dilatation คือ 2 cm เท่าเดิม, effacement 100%, station o จึงให้ observe progression of labor ต่อไป

 

หลังจากเฝ้าดูอาการไปอีก 8 ชั่วโมง ได้ PV ซ้ำ? cervical dilatation 5cm, effacement 80%, station 0 ,MR มี uterine contraction ทุก 6 นาที นาน 50 วินาที ได้ให้ 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 unit iv 20ml/hr และให้ on EFM ไว้

 

ดังนั้นถ้านับระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอดจนถึงเวลาที่ปาก มดลูกเปิดเกิน 3 ซม. กินระยะเวลาไปทั้งหมด 12 ชั่วโมงจึงถือว่าผู้ป่วยมี prolonged latent phase แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นการ PV ของผู้ป่วยในช่วง latent phase ควรจะได้รับการ PV ทุก 4 ชั่วโมง แต่ผู้ป่วยรายนี้เว้นช่วงการ PV ไปถึง 8 ชั่วโมง จึงคิดว่าจริงๆแล้วผู้ป่วยอาจจะมี cervical dilatation > 3 cm เร็วกว่าเวลาที่บันทึกไว้

 

การดูแล

-????????? NPO

-????????? 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 unit iv rate 20ml/hr เพื่อให้มีการหดรัดตัวของมดลูก

-????????? บันทึกการหดรัดตัวของมดลูก โดยดู interval, duration, intensity

-????????? on EFM เพื่อดูสุขภาพของทารก ควรจะให้มี FHR อยู่ระหว่าง 110-160bpm คอยฟังเสียงหัวใจของทารกทุก 30 นาที

 

1.2??????????????? Active phase

คือช่วงที่ปากมดลูกเปิด 3 ซม.ขึ้นไป และมี effacement 100% ปากมดลูกต้องเปิดด้วยอัตราเร็วไม่ต่ำกว่า 1.2 ซม. ต่อชั่วโมงสำหรับครรภ์แรก

 

หลังจากผ่านช่วง active phase ไป 3 ชั่วโมงได้ PV ซ้ำ พบว่า cervical dilatation 8 cm, effacement 100%, station 0, MR มี uterine contraction ทุก 2 นาที นาน 45 วินาที เป็น mark intensity คนไข้ปัสสาวะไม่ออกจึงให้ intermittent cath

 

ผ่านไปอีก 1 ชั่วโมง PV ได้ cervical dilatation 9 cm, effacement 100%, station+1, ML มี uterine contraction ทุก 2 นาที duration 40 วินาที mark intensity พบยังมีถุงน้ำคร่ำติดหัวทารกอยู่จึงรอ observe

 

อีกครึ่งชั่วโมงต่อ ปากมดลูกของผู้ป่วยเปิดเต็มที่ station+1 จึงย้ายผู้ป่วยเข้าห้องคลอด

 

การดูแล:

-????????????????????? observe vital signs

-????????????????????? record uterine contration

-????????????????????? on EFM

-????????????????????? สังเกตุดูน้ำคร่ำ

-????????????????????? ไม่ควรให้มีกระเพาะปัสสาวะโป่งพอง ผู้ป่วยรายนี้จึงได้ทำการ intermittent cath เนื่องจากผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออก

 

1. Second stage of labor

คือระยะหลังจากที่ปากมดลูกเปิดเต็มที่จนถึงตอนที่ทารกคลอด

-????????? ผู้ป่วยเริ่มเบ่งคลอดเวลา 12.00 น. ทารกคลอดเวลา 12.44 น.

-????????? คลอดปกติ

-????????? ฝีเย็บขาดตำแหน่ง right mediolateral, second degree tear

-????????? estimated blood loss 200 ml

การดูแลในระยะนี้จะ นิยมตัดฝีเย็บหรือ episiotomy เพราะแผลจะเย็บซ่อมได้ง่ายกว่า และ ช่วยลดอันตรายต่อสมองเด็กจาก การที่หัวเด็กถูกกดทับบริเวณปากช่องคลอด

 

1. Third stage of labor

คือระยะตั้งแต่ทารกคลอดจนถึงรกคลอดออกมา

-????????? คลอดออกมาเป็น ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 2500 กรัม Apgar8,10,10 หักสี1 ร้อง 1

-????????? หลังคลอดได้ให้ syntocinon 10 unit ใน iv เดิม rate 120 ml/hr

-????????? รกคลอดเวลา 12.50 น. หลังคลอดรกให้ methergin 0.2 mg iv

-????????? vital signs หลังคลอด BP100/67 mmHg, RR 24/min PR 120bpm

-????????? มดลูกหดรัดตัว 3 FB below umbilicus

 

การดูแล:

-? ให้ syntocinon และ methergin เพื่อให้มดลกบีบตัวได้ดี ช่วยป้องกัน postpartum hemorrhage

 

Post-op order for normal labor

-????????? routine post-partum care

-????????? 5%D/N/2 1000 ml + synto 20 unit iv drip 120 ml/hr

-????????? methergin 0.2 mg iv หลังรกคลอด

-????????? observe vaginal bleeding

-????????? observe voiding if cant void in 6 hour please notify

-????????? Paracetamol(500) 2 tabs po prn q4-6 hr

-????????? FF 1×1 po pc