รายงานผู้ป่วย arrest of dilatation (ตอนที่ 2)

แปลผลจากใบ ANC:

-????????? มารดามาตามนัดอย่างสม่ำเสมอทุกครั้ง

-????????? จากการตรวจ ANC lab พบว่ามารดามี HBsAg positive แต่ไม่ได้มีการส่ง investigation เพิ่มเติม จึงไม่สามารถบอกได้ว่ามารดามีการติดเชื้อ hepatitis B เป็นลักษณะของพาหะหรือ เป็นการติดเชื้อตับอักเสบเฉียบพลัน หรือเรื้อรัง

-????????? ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เช่นผลเลือด ปกติดี

-????????? ผลเลือดของสามีปกติ

-????????? มารดามีประวัติได้รับการผ่าตัด left salpingectomy เนื่องจากมีการตั้งครรภ์นอกมดลูก 4 ปีก่อน ไม่เคยได้รับการขูดมดลูก

-????????? No size-date discrepancy โดยการประเมินจากระดับยอดมดลูก

-????????? Fetal heart sound ปกติ fetal movement ปกติ

-????????? ทารกอยู่ในท่า Vertex

-????????? น้ำหนักมารดาขึ้นทั้งหมดประมาณ 13.5 kg ใน 37 สัปดาห์ ซึ่งก่อนมารดาตั้งครรภ์ มี BMI 19.98 ดังนั้นควรมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น11.5-16 kg จึงถือว่าน้ำหนักมารดาขึ้นตามเกณฑ์ปกติ โดยเกณฑ์การเพิ่มของน้ำหนักมารดาขึ้นกับ BMI ก่อนตั้งครรภ์ ดังนี้

  • BMI <19.8 เพิ่ม 12.5 ? 18 kg
  • BMI 19.8-26 เพิ่ม 11.5 ? 16 kg
  • BMI >26 เพิ่ม 7 ? 11.5 kg

-????????? ความดันโลหิตมารดาอยู่ในเกณฑ์ปกติ

-????????? ผลตรวจ urine protein และ sugar ได้ผล negative ทุกครั้ง

-????????? ในการฝากครรภ์ครั้งแรก มารดามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน วิงเวียนศีรษะ โดยเฉพาะในช่วงเช้า แพทย์จึงได้ให้ยา Dimenhydrinate กลับไป หลังจากรับประทานยาก็ดีขึ้นตามลำดับ

-????????? ได้รับการฉีด tetanus toxoid 1 ครั้ง เมื่อ 21/11/2555

-????????? ได้รับแร่ธาตุเสริมต่างๆ โดยเป็น

  • Folic acid 5mg/day #100 คิดเป็น 500mg ใน trimester แรก
  • Vitamin B1-6-12 1×1 po pc #30
  • Calcium carbonate (1000 mg) 1×1 po pc #200
  • Ferrous Fumarate (200mg) 1×1 po pc ตั้งแต่วันที่ 21/6/2555 ถึง 24/1/2555 คิดเป็น 218 วัน
    • Ferrous Fumarate 200 มีเหล็ก 30% คิดเป็นธาตุเหล็ก 60 mg
    • มารดาได้ ferrous fumarate ทั้งหมด 218 วัน ได้ธาตุเหล็กรวมทั้งหมด 13,080 mg
    • ร่างกายดูดซึมได้เพียง 10% ดังนั้นจึงดูดซึมได้ 13,080 x 10% = 1,308 mg
    • ดังนั้นมารดารายนี้ได้รับธาตุเหล็ก 1,308 mg ซึ่งถือว่าเพียงพอ เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์ต้องการธาตุเหล็กทั้งหมดประมาณ 1,000 mg ตลอดการตั้งครรภ์

 

Systemic Review:

อาการทั่วไป:????? รู้สึกตัวดี ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีน้ำหนักลด ไม่เจ็บครรภ์ ไม่มีอาการอ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้ตามปกติ ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง

ผิวหนังและเส้นผม: ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาการคันตามผิวหนัง ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีแผลที่ผิวหนังตามตัว

ศีรษะและคอ:???? ไม่มีอาการหน้ามืด เวียนหัวหรือ บ้านหมุน ไม่มีแผลบริเวณศีรษะ

ตา:????????????????????? ไม่มีตาเหลือง ไม่มีตาอักเสบ ตาแห้ง หรือขี้ตามากกว่าปกติ ไม่มีอาการเห็นภาพซ้อน ไม่มีตาพร่ามัว การมองเห็นและสายตาปกติ ไม่ต้องใส่แว่นสายตา หรือ คอนแทคเลนส์

หู:???????????????????????? ไม่มีปวดหู ไม่มีหูน้ำหนวก

จมูก:??????????????????? ได้กลิ่นปกติ ไม่มีคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล

ปากและคอ:?????? ไม่เจ็บคอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแผลในช่องปากหรือที่ลิ้น ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีกลืนเจ็บหรือกลืนลำบาก

เต้านม:??????????????? ขยายขนาดขึ้นตั้งแต่ตั้งครรภ์ ไม่มีอาการคัดตึง ไม่มีแผลหรือปวดบวมแดงร้อน ไม่มีก้อน ไม่มีน้ำนมไหล หัวนมและลานนมกว้างและมีสีเข้มขึ้น ไม่มีหัวนมบอดหรือบุ๋ม

ระบบไหลเวียนโลหิต: ปฏิเสธประวัติโรคหัวใจ ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหน้ามืดใจสั่น

ระบบทางเดินหายใจ: ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบได้ ไม่มีอาการหายใจติิดขัด ไม่มีเสียงวี๊ดเวลาหายใจ พูดตอบได้เป็นประโยค

ระบบทางเดินอาหาร: ไม่มีอาการปวดท้อง อุจจาระได้ปกติ ไม่มีถ่ายเป็นมูกเลือด

ระบบทางเดินปัสสาวะ: ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะขัด หรือสีขุ่น ไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีปัสสาวะเป็นฟอง

ระบบสืบพันธุ์:?? ตั้งครรภ์ 37 สัปดาห์ มีอาการปวดท้องหน่วงๆดังประวัติข้างต้น ทารกดิ้นดี มากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน

ระบบประสาท:? ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีอาการมือเท้าชาหรือสั่น ไม่มีประวัติโรคลมชัก ไม่มีปากเบี้ยวหรือหนังตาตก

ระบบโลหิต:?????? ไม่มีจ้ำเลือดผิดปกติขึ้นตามร่างกาย มีเปลือกตาไม่ซีด ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก ไม่มีประวัติมะเร็งเม็ดเลือด

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ: ?????????????? ไม่มีประวัติกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีข้อต่อผิดรูป เคลื่อนไหวได้ตามปกติ

ระบบจิตเวช:????? ไม่มีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน หรืออาการซึมเศร้า

 

Physical Examination:

Vital Signs: Body Temperature: 36.5 C?????????????????????????? Blood Pressure: 110/67 mmHg

Respiratory Rate: 18/min?????????????????????????????? Pulse Rate: 92 bpm

General Appearance: A Thai pregnant female, alert, not pale, no jaundice, looks well, alert

HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclera, thyroid gland not enlarged, trachea midline, no cervical lymphadenopathy

Heart: no active precordium, no thrill, regular rhythm, full pulse, normal S1S2, no murmur

Lungs: normal chest contour, equal chest expansion, good air entry, equal breath sound both sides, clear breath sound, no adventitious sounds

Breast: No engorgement, no signs of inflammation, no galactorrhea, no ulcer, hyperpigmentation of nipple and areola, symmetrical

Abdomen: distended, normoactive bowel sound, Fundal Height ? > umbilicus, Fetal Movement +?ve, Fetal Heart Rate 150 bpm, Vertex presentation, mild uterine contractions

PV: Cervix dilatation 4 cm, Effacement 100%, Station 0, Membrane intact

EFM: good quality, rate 1cm/min, moderate variability, FHR baseline 150 bpm, accelerations present, no deceleration, mild to moderate intensity with irregular interval (4 times in 20 minutes) uterine contraction, fetal movement positive -> Cat I

Extremities: no pitting edema, capillary refill <2 seconds

Neurologic Examination: intact all, DTR 2+

 

Problem List:

1)?????? G2P0A1 GA 37+3 wk by LMP

2)?????? HBsAg positive

3)?????? History of ectopic pregnancy s/p left salpingectomy 4 years PTA

 

รายงานผู้ป่วย arrest of dilatation (ตอนที่ 1)

ชื่อผู้ป่วย: น.ส. ช.ฉ.?????????????????????????????????????????????? อายุ: 22 ปี

เชื้อชาติ: ไทย???????????????????????????????????????? สัญชาติ: ไทย???????????????????????? ศาสนา: พุทธ

ภูมิลำเนา: อ. หนองเสือ จ. ปทุมธานี?? สิทธิการรักษา: ชำระเอง

วันที่รับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล: ?? 24 มกราคม 2556

วันที่รับเข้าไว้รักษาที่ห้องคลอด:????????? 24 มกราคม 2556

วันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล:?? มกราคม 2556

ประวัติต่อไปนี้ได้จาก:????????? ผู้ป่วยและเวชระเบียน เชื่อถือได้

 

Case: ผู้หญิงไทยอายุ 22 ปี G2P0A1 ตั้งครรภ์ GA 37+3 wk by LMP

 

Chief Complaint: มาตามนัด ANC

 

Present Illness:

-????????? วันนี้ มารดามาตามนัด OPD ANC ปกติ ระหว่างนั่งรอตรวจ (เวลา 8 นาฬิกา) มารดามีอาการปวดท้องหน่วงๆ อาการปวดท้องเป็นครั้งละประมาณ 1 นาที แล้วหายไป แต่ละครั้งที่ปวดค่อนข้างห่าง ไม่แน่ใจว่ากี่นาที ไม่มีตกขาวผิดปกติ ไม่มีมูกเลือดออกจากทางช่องคลอด ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน ทารกดิ้นดี รับประทานอาหารได้ปกติ ไม่รู้สึกว่ามีไข้ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด อุจจาระปกติ รับประทานอาหารครั้งสุดท้าย 6 นาฬิกา

-????????? แพทย์ที่ OPD ได้ทำการตรวจ per vaginal examination พบว่ามี cervix dilatation 4 cm, effacement 100%, membranes intact จึงได้ส่งมารดามาที่ห้องคลอด

 

Past History and Personal History:

-????????? ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว

-????????? ปฏิเสธประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร

-????????? ไม่มียาที่ใช้เป็นประจำ

-????????? มีประวัติเคยได้รับการผ่าตัดท่อนำไข่ข้างซ้าย (left salpingectomy) เนื่องจากมีการตั้งครรภ์นอกมดลูก 4 ปีก่อน ที่โรงพยาบาลนวนคร

-????????? ปฏิเสธประวัติการรับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด

-????????? ปฏิเสธประวัติการดื่มสุรา สูบบุหรี่ หรือใช้สารเสพติด สามีสูบบุหรี่

-????????? ปฏิเสธประวัติการใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาชุดใดๆ

Family History:

-????????? ปฏิเสธโรคติดต่อทางพันธุกรรมและโรคอื่นๆ ในครอบครัว เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคมะเร็ง โรคหัวใจ โรคเลือด

OB-GYN History:

-????????? G2P0A1 GA 37+3 wk by LMP

-????????? History of previous contraception: Oral contraceptive pill duration 1 year จากนั้นเปลี่ยนมาเป็น Depot Medroxyprogesterone acetate (DMPA) ฉีดทุก 3 เดือน duration 2 years หยุดใช้ยาคุมกำเนิดก่อนตั้งครรภ์

-????????? LMP 13/5/2555 x 3days (Sure date, regular cycle)????? EDC: 18/2/2556 by LMP

-????????? ANC History:

  • First ANC ที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ เมื่อวันที่ 21/6/2555 GA 5+4 wk by LMP
  • ANC ทั้งหมด 9 ครั้ง อย่างสม่ำเสมอที่ ร.พ. ศูนย์การแพทย์ฯ
  • ระหว่างฝากครรภ์ไม่มีอาการผิดปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์
  • น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 48 kg ???????????????? ส่วนสูง 155 cm???? BMI:? 19.98
  • น้ำหนักปัจจุบัน 61.5 kg (น้ำหนักขึ้นมา 13.5 kg)

-????????? ANC Labs:

  • Patient: Hb/Hct 13/39, MCV 81, DCIP ??ve
  • Partner: Hb/Hct 15/45, MCV 84, DCIP ??ve
  • Blood Group: B?? Rh: +?ve
  • Serology: Anti-HIV: Non-reactive, VDRL: Non-reactive, HBsAg: Positive
  • First TAS:? 25/10/2555 GA 24+1 wk by U/S (24 wk by LMP), Fetal anomaly not seen, Amniotic fluid normal, Fetal heart sound +?ve, Fetal movement +?ve

-????????? ANC Risk:

  1. HBsAg positive
  2. History of ectopic pregnancy s/p left salpingectomy

 

-????????? ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

-????????? ปฏิเสธประวัติตกขาวผิดปกติ หรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

-????????? ปฏิเสธประวัติมะเร็ง หรือก้อนผิดปกติบริเวณอุ้งเชิงกราน

 

Ultrasonographic Report

LMP 13/5/2555 x 3 days (sure date, regular cycle)????? GA 37+3 wk

Fetus Singleton

วัน เดือน ปี

25/10/2555

อายุครรภ์ (wk)

Clinical/US

24+/24+1

Presentation

Vertex

Crown-rump length (CRL)

Biparietal diameter (BPD)

6.08/24+5

Head circumference (HC)

12.9/24+9

Abdominal circumference (AC)

19.0/23+5

Femur length (FL)

4.27/24+

Fetal heart sound (FHS)

+

Fetal movement (FM)

+

Sex

Male

Amniotic fluid

Adequate

Fetal anomaly

Not seen

Placental grading

Grade II

Placental location

Anterior middle

 

ตัวอย่างที่ 1 ผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอด ตอนที่ 5

Comment:

-ในรายนี้ การวินิจฉัยน่าจะเป็น Pregnancy G1P0A0? ?GA 40weeks by LMP in labor, ANC risk: excessive weight gain ต้องตรวจประเมินขนาดทารกในครรภ์ หากสงสัยว่าทารกขนาดตัวใหญ่ ต้องระมัดระวังการคลอดยาก การคลอดทารกติดไหล่ ให้การวินิจฉัยว่า อยู่ในระยะคลอด จากการประเมินแล้วปากมดลูกเปิด 2 เซนติเมตร จึงให้นอนโรงพยาบาล

-HbE trait ไม่มีภาวะเสี่ยงในคู่สมรส ไม่ซีด ถือว่าไม่มีความเสี่ยงในระยะคลอดจากสาเหตุนี้

-ในช่วง latent phase นั้น มีการให้ pethidine อาจมีผลทำให้ระยะ latent phase ยาวนานขึ้นได้

-ในรายนี้ ควรเจาะถุงน้ำเมื่อเข้า active phase แต่จากการตรวจในครั้งที่สาม พบว่า มีถุงน้ำแตกแล้ว ต้องมีข้อมูลแสดงว่าถุงน้ำแตกเมื่อใด และควรฟังหัวใจทารกยืนยันสุขภาพทารกด้วย

-การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกดูแล้วไม่เหมาะสม เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกดี และมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกได้ อาจไม่จำเป็นต้องให้

-การตัดฝีเย็บหรือ episiotomy ในรายนี้อาจตัดเพราะแผลจะเย็บซ่อมได้ง่ายกว่า แต่ข้อมูลการช่วยลดอันตรายต่อสมองเด็กจากการที่หัวเด็กถูกกดทับบริเวณปากช่องคลอดไม่มีข้อมูลชัดเจน

-การเขียน progress note จะสรุปในหัวข้อ A ว่า normal postpartum day 1 หรือ 2 จะเห็นภาพชัดกว่า

 

 

ตัวอย่างที่ 1 ผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอด ตอนที่ 4

Patient Education:

  1. การดูแลทำความสะอาดอวัยวะเพศ

ควรใช้สบู่ทำความสะอาดวันละ 2 ครั้ง และหลังปัสสาวะหรืออุจจาระ เพื่อป้องกันการติดเชื้อที่บริเวณแผล อาบน้ำได้ปกติหลังจากเปลี่ยนแผลแล้ว อย่าถูแรงบริเวณแผล โดยทั่วไปแผลจะหายสนิทใน 2-3 สัปดาห์ ถ้าปวดแผลมากหรือมีเลือดซึมให้กลับมาที่โรงพยาบาลเพื่อดูแผล ถ้าเจ็บแผลให้รับประมานยาแก้ปวด paracetamol ได้ ครั้งละ 2 เม็ด ทุก 4-6 ชั่วโมง

  1. น้ำคาวปลา: ในระยะ 3 วันแรกจะมีเลือดปนได้ หลังจากนั้นสีจะค่อยๆจางลง และปริมาณจะค่อยๆน้อยลงในสัปดาห์แรก
  2. แนะนำให้มารดาเคลื่อนไหวเปลี่ยนอิริยาบถบ่อยๆ จะช่วยให้มดลูกเข้าสู่สภาพปกติเร็วขึ้น ลดอุบัติการณ์ของการอุดตันของเส้นเลือด บริเวณขาและปอดได้
  3. หลังคลอดอาจมีปัญหาท้องผูกได้ แนะนำให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวและทานอาหารได้ตามปกติ
  4. อาจมีอาการซึมเศร้าหลังคลอดได้ ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เองใน 2-3 วัน และจะเป็นอยู่ไม่เกิน 2 สัปดาห์
  5. งดการร่วมเพศในช่วง 6 สัปดาห์หลังคลอด
  6. แนะนำวิธีคุมกำเนิดด้วยวิธีต่างๆให้กับมารดา
  7. นัดมารดามาตรวจหลังคลอด 4-6 สัปดาห์ แต่ถ้ามีอาการผิดปกติเช่น มีไข้ ตกเลือด ให้มาพบแพทย์ก่อนวันนัด

 

 

Breast Feeding

-????????? ผู้ป่วยมีความต้องการที่ จะให้ลูกได้ทานนมมารดา แต่เนื่องจากมารดาจะต้องกลับไปทำงานหลัง 2 เดือน จึงควรใช้วิธีตอนเช้าให้ลูกดูดนมแม่ ส่วนตอนกลางวันให้ใช้นมแม่ที่บีบเก็บไว้ในขวด ป้อนด้วยแก้ว เพื่อป้องกันการติดจุกยาง

-????????? เก็บน้ำนมไว้ในตู้เย็น

-????????? วิธีการบีบน้ำนมให้บีบทิ้ง 3 ครั้ง เพื่อชะล้างรูเปิดท่อน้ำนม แล้วจึงใช้ภาชนะรองเก็บ

-????????? ให้คำแนะนำเรื่องข้อดีของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ คือ ลูกจะได้สารอาหารที่จำเป็นต่อการเจริญเติบโต ช่วยเสริมสร้างภูมิคุ้มกันให้ลูก และเป็นการประหยัดค่าใช้จ่าย รวมถึงช่วยเสริมสร้างความสัมพันธ์ในครอบครัว

-????????? วิธีการให้นมบุตรมีได้หลายท่า ไม่ว่าจะเป็นท่านั่ง ท่านอน และท่าอุ้มลูกฟุตบอล โดยในการที่จะเอาหัวนมเข้าปากลูกจะใช้หัวนมเขี่ยเบาๆที่ริมฝีปากล่างของลูก พอลูกอ้าปากให้กอดลูกเข้าหาตัว พร้อมสอดหัวนมเข้าปากลูก เมื่อลูกดื่มนมอิ่มแล้วให้ใช้ปลายนิ้มกดที่ปลายคางเบาๆ แล้วลูกจะคายหัวนมออกมาเอง ห้ามดึงหัวนมออกขณะที่ลูกยังดูดอยู่ เพราะจะทำให้เป็นแผลได้ อย่าบีบน้ำนมที่เหลือค้างเต้าทิ้งเพราะมีพลังงานสูง

-????????? ให้ลูกดูดนมทั้ง 2 ข้างโดยเมื่อดูดหมดข้างหนึ่งให้เปลี่ยนมาดูดอีกข้าง ให้ดูดทุก 2-3 ชั่วโมง

-????????? ห้ามให้น้ำตามหลังดูดนม

-????????? ประเมิน LATCH Score รวม 9 ถือว่ามี breast feeding ดี

  • Latch 2
  • Audible 2
  • Type 1
  • Comfort 2
  • Hold 2

 

Progress note 20/1/56

Case: ผู้ป่วยหญิงอายุ 29? ปี G1P0A0? ??GA 40 wk by u/s คลอด NL วันที่ 19/1/56

Post partum day 1

 

S: อาการทั่วไปปกติดี มีน้ำนมไหลแล้ว แม่มีหัวนมค่อนข้างสั้น ไม่มีอาการเจ็บที่หัวนม ไม่มีคัดตึงเต้านม ไม่มีไข้ ยังมีเจ็บแผลคลอดอยู่ ไม่มีเลือดออก มีน้ำคาวปลาสีแดงสด เปลี่ยนผ้าไป 4 แผ่น ไม่เต็มผืน ไม่มีกลิ่นเหม็น ปัสสาวะปกติ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ยังไม่ถ่ายอุจจาระ

 

 

O: v/s BT 36.5 c, PR 92 bpm, RR 18 /min, BP 100/80 mmH

GA: a thai female, good consciousness

HEENT: not pale conjunctiva, anicteric sclera

Heart: normal S1S2, no murmur

Lungs: normal breath sound

Abdomen: normoactive bowel sound, soft, not tender, uterine contraction presented, FH 2 FB below umbilicus

Genital: no active bleeding, no swelling

Extremities: no pitting edema

 

 

Problem list:

  1. G1P0A0 GA 40 wk by u/s

-????????? หลัง NL วันแรก ไม่มี complication ไม่มี active bleeding มีปัญหาเรื่องหัวนมสั้น

-????????? Plan:?????? ?????? – ?????? observe vaginal bleeding

  • ผู้ป่วยต้องการทำหมันโดยการฉีดยาคุมกำเนิด
  • regular diet
  • ยาแก้ปวดในโครงการวิจัย
  • FF(200) 1×1 po pc

 

 

 

Progress note 21/1/56

 

Case: ผู้ป่วยหญิงอายุ 29? ปี G1P0A0? ??GA 40 wk by u/s คลอด NL วันที่ 19/1/56

Post partum day 2

 

S: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ทานอาหารได้ปกติ น้ำนมไหลดี มีคัดตึงเต้านมเล็กน้อย มดลูกบีบตัวดี น้ำคาวปลามีสีจางลง เปลี่ยนผ้าอนามัยไป 2 ผืน ไม่เต็มแผ่น ยังมีเจ็บแผลอยู่เล็กน้อย ปัสสาวะอุจจาระปกติ

 

O: v/s BT37.0c PR80bpm, RR 20/min, BP 100/70 mmHg

GA: a thai female, good consciousness

HEENT: not pale conjunctiva, anicteric sclera

Heart: normal S1S2, no murmur

Lungs: normal breath sound

Abdomen: normoactive bowel sound, soft, not tender, uterine contraction presented, FH 3 FB below umbilicus

Genital: no active bleeding, no swelling

Extremities: no pitting edema

 

Problem list:

  1. G1P0A0? ??GA 40 wk by u/s

-????????? ยังมีเจ็บแผลคลอดอยู่ มีคัดตึงเต้านม และมีปัญหาเรื่องหัวนมสั้น

Plan:

  • advice เรื่องการให้ลูกดูดนมเพื่อกระตุ้นให้น้ำนมไหล และ advice เรื่องการปฎิบัติตัวหลังคลอด
  • ให้ทานยาตามเดิม
  • discharge วันนี้ นัด follow up อีก 6 อาทิตย์

 

 

ตัวอย่างที่ 1 ผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอด ตอนที่ 3

Problem list

  1. Pregnancy G1P0A0? ?GA 40weeks by LMP
  2. ANC risk: ????????????? -HbE trait

 

Discussion

 

จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ผู้ป่วยมีสุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ มี ANC risk คือ HbE trait จากผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการพบว่ามี OF positive, HbE26.2% และสามีได้ DCIP positive, HbE 25.8% แปลว่าทั้งผู้ป่วยและสามีเป็น HbE trait ทั้งคู่ แต่ว่าในผู้ป่วยรายนี้จะถือว่าไม่มีความเสี่ยงเนื่องจาก HbE trait ที่ไม่ได้พบร่วมกับ b thalassemia นั้นถือว่าไม่ได้เป็นปัญหา และไม่พบว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ระหว่างการตั้งครรภ์ผู้ป่วยมีน้ำหนักขึ้น 23 kg ซึ่งถือว่าเยอะเกินไปสำหรับผู้ป่วยท่ีมี BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ ผู้ป่วยมาฝากครรภ์สม่ำเสมอทั้งหมด 12 ครั้ง ในสัปดาห์ที่ 35 ผู้ป่วยมีน้ำไหลออกมาทางช่องคลอด แต่หลังจากที่ทำการตรวจแล้ว ผู้ป่วยไม่ได้มีน้ำเดินจริง หลังจากนั้นในสัปดาห์ที่ 39 ผู้ป่วยมาด้วยอาการเจ็บครรภ์ถี่มากขึ้น และมีมูกเลือดออกมาทางช่องคลอด แพทย์ได้ตรวจภายในพบว่ามี cervical dilatation 2 cm, effacement 100%, station0 มีเจ็บครรภ์อยู่เป็นพักๆ จึงรับผู้ป่วยให้นอนโรงพยาบาล

 

 

Lab Investigation

?

  1. EFM

ผล: ???????? – good quality

-??? FHR baseline 140 bpm

-??? Paper rate 1 cm/min

-??? Moderate variability

-??? Present acceleration

-??? Absent deceleration

-??? Uterine contraction: duration 1 min, interval 3 min, moderate to marked intensity

-??? CATEGORY I

 

 

วิจารณ์ partograph

?

  1. First stage of labor

แบ่งออกเป็น 2 ระยะคือ latent phase และ ?active phase ซึ่ง

 

1.1??????????????? Latent phase

คือช่วงตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงถึงช่วงที่ปากมดลูกเปิด 3 ซม. และมี effacement อย่างน้อย 80% โดยควรจะมีระยะเวลาไม่เกิน 8 ชั่วโมง

แรกรับ PV: cervical dilatation 2 cm, effacement 100% ,station 0, position anterior, consistency soft มี uterine contraction ทุก 4 นาที นาน 50 วินาที จึงได้ให้ผู้ป่วย admit เพื่อ observe progression of labor และให้ pethidine 20mg iv

หลังจากผ่านไป 4 ชั่วโมง ผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บครรภ์เท่าๆเดิม มี uterine contraction duration ห่างมากขึ้นเรื่อยๆ ได้ทำการ PV ซ้ำ พบว่า cervical dilatation คือ 2 cm เท่าเดิม, effacement 100%, station o จึงให้ observe progression of labor ต่อไป

 

หลังจากเฝ้าดูอาการไปอีก 8 ชั่วโมง ได้ PV ซ้ำ? cervical dilatation 5cm, effacement 80%, station 0 ,MR มี uterine contraction ทุก 6 นาที นาน 50 วินาที ได้ให้ 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 unit iv 20ml/hr และให้ on EFM ไว้

 

ดังนั้นถ้านับระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยเจ็บครรภ์คลอดจนถึงเวลาที่ปาก มดลูกเปิดเกิน 3 ซม. กินระยะเวลาไปทั้งหมด 12 ชั่วโมงจึงถือว่าผู้ป่วยมี prolonged latent phase แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นการ PV ของผู้ป่วยในช่วง latent phase ควรจะได้รับการ PV ทุก 4 ชั่วโมง แต่ผู้ป่วยรายนี้เว้นช่วงการ PV ไปถึง 8 ชั่วโมง จึงคิดว่าจริงๆแล้วผู้ป่วยอาจจะมี cervical dilatation > 3 cm เร็วกว่าเวลาที่บันทึกไว้

 

การดูแล

-????????? NPO

-????????? 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 unit iv rate 20ml/hr เพื่อให้มีการหดรัดตัวของมดลูก

-????????? บันทึกการหดรัดตัวของมดลูก โดยดู interval, duration, intensity

-????????? on EFM เพื่อดูสุขภาพของทารก ควรจะให้มี FHR อยู่ระหว่าง 110-160bpm คอยฟังเสียงหัวใจของทารกทุก 30 นาที

 

1.2??????????????? Active phase

คือช่วงที่ปากมดลูกเปิด 3 ซม.ขึ้นไป และมี effacement 100% ปากมดลูกต้องเปิดด้วยอัตราเร็วไม่ต่ำกว่า 1.2 ซม. ต่อชั่วโมงสำหรับครรภ์แรก

 

หลังจากผ่านช่วง active phase ไป 3 ชั่วโมงได้ PV ซ้ำ พบว่า cervical dilatation 8 cm, effacement 100%, station 0, MR มี uterine contraction ทุก 2 นาที นาน 45 วินาที เป็น mark intensity คนไข้ปัสสาวะไม่ออกจึงให้ intermittent cath

 

ผ่านไปอีก 1 ชั่วโมง PV ได้ cervical dilatation 9 cm, effacement 100%, station+1, ML มี uterine contraction ทุก 2 นาที duration 40 วินาที mark intensity พบยังมีถุงน้ำคร่ำติดหัวทารกอยู่จึงรอ observe

 

อีกครึ่งชั่วโมงต่อ ปากมดลูกของผู้ป่วยเปิดเต็มที่ station+1 จึงย้ายผู้ป่วยเข้าห้องคลอด

 

การดูแล:

-????????????????????? observe vital signs

-????????????????????? record uterine contration

-????????????????????? on EFM

-????????????????????? สังเกตุดูน้ำคร่ำ

-????????????????????? ไม่ควรให้มีกระเพาะปัสสาวะโป่งพอง ผู้ป่วยรายนี้จึงได้ทำการ intermittent cath เนื่องจากผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออก

 

  1. Second stage of labor

คือระยะหลังจากที่ปากมดลูกเปิดเต็มที่จนถึงตอนที่ทารกคลอด

-????????? ผู้ป่วยเริ่มเบ่งคลอดเวลา 12.00 น. ทารกคลอดเวลา 12.44 น.

-????????? คลอดปกติ

-????????? ฝีเย็บขาดตำแหน่ง right mediolateral, second degree tear

-????????? estimated blood loss 200 ml

การดูแลในระยะนี้จะ นิยมตัดฝีเย็บหรือ episiotomy เพราะแผลจะเย็บซ่อมได้ง่ายกว่า และ ช่วยลดอันตรายต่อสมองเด็กจาก การที่หัวเด็กถูกกดทับบริเวณปากช่องคลอด

 

  1. Third stage of labor

คือระยะตั้งแต่ทารกคลอดจนถึงรกคลอดออกมา

-????????? คลอดออกมาเป็น ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 2500 กรัม Apgar8,10,10 หักสี1 ร้อง 1

-????????? หลังคลอดได้ให้ syntocinon 10 unit ใน iv เดิม rate 120 ml/hr

-????????? รกคลอดเวลา 12.50 น. หลังคลอดรกให้ methergin 0.2 mg iv

-????????? vital signs หลังคลอด BP100/67 mmHg, RR 24/min PR 120bpm

-????????? มดลูกหดรัดตัว 3 FB below umbilicus

 

การดูแล:

-? ให้ syntocinon และ methergin เพื่อให้มดลกบีบตัวได้ดี ช่วยป้องกัน postpartum hemorrhage

 

Post-op order for normal labor

-????????? routine post-partum care

-????????? 5%D/N/2 1000 ml + synto 20 unit iv drip 120 ml/hr

-????????? methergin 0.2 mg iv หลังรกคลอด

-????????? observe vaginal bleeding

-????????? observe voiding if cant void in 6 hour please notify

-????????? Paracetamol(500) 2 tabs po prn q4-6 hr

-????????? FF 1×1 po pc

แหล่งความรู้ เกี่ยวกับสูติ-นรีเวช (Obstetrics-Gynecology)