รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ?เป็นที่ทราบกันดีว่า นมแม่มีภูมิคุ้มกันที่จะช่วยป้องกันทารกจากความเจ็บป่วยและการติดเชื้อ แต่กลไกที่ช่วยในการป้องกันนั้นเป็นอย่างไร คำอธิบายสำหรับคำถามนี้ บางคนอาจทราบแล้ว ขณะที่บางคนอาจจะยังไม่ทราบ ซึ่งหากจะให้อธิบาย จะขออธิบายเป็นกระบวนการหลักสองกระบวนการ คือ กระบวนที่ส่งผ่านภูมิคุ้มกันในน้ำนมแม่ คือ สารที่เป็นตัวจับและทำลายเชื้อโรค (immunoglobulin A) จะช่วยในการป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหารรวมทั้งอาการท้องเสีย สำหรับอีกกลไกหนึ่งนั้น ได้แก่ การที่เซลล์เม็ดเลือดขาวที่มีชีวิตจะผ่านจากน้ำนมแม่สู่ระบบน้ำเหลืองในลำไส้ทารก (Peyer?s Patch) ที่ซึ่งจะเป็นที่ส่งผ่านความจำในการต่อต้านเชื้อโรคจากเซลล์เม็ดเลือดขาวของแม่ไปยังเซลล์เม็ดเลือดขาวของลูก ทำให้ทารกสามารถจะมีการกระตุ้นภูมิคุ้มกันที่มีต่อโรคที่แม้ทารกไม่เคยเป็นมาก่อนแต่มารดาเคยเป็นและมีภูมิคุ้มกันต่อต้านโรคนั้น ระบบภูมิคุ้มกันของทารกจะเข้มแข็งขึ้น¹ ดังนั้น น้ำนมแม่จึงให้ทั้งอาหารที่สมบูรณ์ สร้างเกราะป้องกันเชื้อโรค และช่วยสร้างความเข้มแข็งให้แก่ระบบภูมิคุ้มกันของทารกผ่านประสบการณ์ของเซลล์เม็ดเลือดขาวที่มีชีวิตในน้ำนมแม่ และอาจจะกล่าวได้ว่า ?น้ำนมแม่เป็นทั้งอาหารและเป็นวัคซีนที่มีชีวิต?

เอกสารอ้างอิง

1. Cabinian A, Sinsimer D, Tang M, et al. Transfer of Maternal Immune Cells by Breastfeeding: Maternal Cytotoxic T Lymphocytes Present in Breast Milk Localize in the Peyer’s Patches of the Nursed Infant. PLoS One 2016;11:e0156762.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ?หลายครั้งที่แพทย์มักได้รับคำถามว่า มารดามีโรคประจำตัวต้องกินยาจะให้นมลูกได้หรือไม่ กินยาตัวเดียวหรือหลายตัวมีผลต่อการให้นมบุตรต่างกันไหม หรือฉลากยามีข้อความว่าหลีกเลี่ยงการใช้ยาในระหว่างการตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร แล้วมารดาควรตัดสินใจอย่างไร แพทย์ผู้ให้คำปรึกษาบางคนอาจรู้สึกลำบากใจ ด้วยยาในปัจจุบันมีมากมายหลายชนิดมากและความรู้เรื่องยาก็มีความจำเป็นต้องมีติดตามให้มีความทันสมัย อย่างไรก็ตาม มีหลักคิดที่แนะนำให้ใช้ในการตัดสินใจ¹ ดังนี้

• ยาส่วนใหญ่ สามารถให้ได้ในระหว่างการให้นมบุตร จะมียาเพียงบางตัวที่มีข้อบ่งห้ามที่ชัดเจน ได้แก่ ยาต้านมะเร็งหรือยาเคมีบำบัด ยาที่เป็นสารกัมมันตรังสี และกลุ่มยาเสพติดต่างๆ
• การพิจารณาการเลือกใช้ยา ควรใช้ยาตามความจำเป็น หากสามารถเลือกได้ ควรใช้ยาที่ผ่านน้ำนมน้อย ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตของยาสั้นเพราะหากให้ยาหลังทารกกินนมแล้ว ยาจะถูกกำจัดออกไปได้อย่างรวดเร็ว และผ่านไปยังทารกน้อย
• การติดตามดูผลเสียของยาเฉพาะในแต่ละตัว ก่อนการให้คำปรึกษา อาจต้องค้นคว้าเพิ่มเติมจากข้อมูลในเว็บไซด์ LactMed ซึ่งจะมีรายละเอียดและผลงานวิจัยที่ทันสมัย
• ควรพิจารณาเปรียบเทียบถึงประโยชน์ของการหยุดหรือเว้นระยะของการกินนมแม่ และกลับมาให้นมแม่ใหม่ในกรณียามีผลเสียต่อทารกกับการเลือกที่จะใช้นมผงดัดแปลงสำหรับทารกว่า ข้อมูลประโยชน์ด้านใดมีสูงกว่า

เอกสารอ้างอิง

1. Davanzo R, Bua J, De Cunto A, et al. Advising Mothers on the Use of Medications during Breastfeeding: A Need for a Positive Attitude. J Hum Lact 2016;32:15-9.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ?วัยทารกและวัยเด็กอาจพบมีการปัสสาวะรดที่นอนได้ แต่หากการปัสสาวะรดที่นอนเป็นต่อเนื่องตั้งแต่ในช่วงวัยทารกจนถึงวัยเด็กที่อายุเกิน 5 ปีขึ้นไปแล้ว น่าจะคิดถึงความผิดปกติ ซึ่งสาเหตุอาจเป็นจากพันธุกรรม โรคทางสมอง ภาวะผิดปกติของการนอน ความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ หรือปัญหาทางด้านจิตใจและอารมณ์ อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาที่พบว่า การที่ทารกกินนมแม่อย่างเดียวน้อยกว่า 4 เดือนอาจมีความสัมพันธ์กับการเกิดการปัสสาวะรดที่นอนได้¹ ซึ่งการศึกษาเพิ่มเติมเพื่ออธิบายถึงรายละเอียดและกลไกการเกิดจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป ดังนั้น จะเห็นว่าข้อมูลในระยะหลังต่างสนับสนุนการให้ทารกได้กินนมแม่อย่างเดียวหกเดือน หลังจากนั้นจึงให้อาหารตามวัยร่วมกับนมแม่จนกระทั่งสองปีหรือนานกว่านั้น ซึ่งบุคลากรทางการแพทย์มีความจำเป็นต้องย้ำเตือนและให้ความรู้ถึงประโยชน์และความสำคัญของนมแม่อย่างต่อเนื่องแก่มารดาและครอบครัวระหว่างการตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกอย่างสม่ำเสมอ

เอกสารอ้างอิง

1. de Oliveira DM, Dahan P, Ferreira DF, et al. Association between exclusive maternal breastfeeding during the first 4 months of life and primary enuresis. J Pediatr Urol 2016;12:95 e1-6.

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ?แร่ธาตุไอโอดีนจำเป็นสำหรับต่อมไทรอยด์ในการสร้างฮอร์โมนและมีผลต่อพัฒนาการ ปริมาณของไอโอดีนในน้ำนมจะขึ้นอยู่ปริมาณของไอโอดีนที่มีอยู่ในมารดา โดยทั่วไปต่อมน้ำนมมีความสามารถที่จะปรับให้ระดับไอโอดีนเข้มข้นขึ้นและทำให้ไอโอดีนเพียงพอสำหรับทารกได้แม้ในมารดาที่มีการขาดไอโอดีน¹ อย่างไรก็ตาม องค์การอนามัยโลกแนะนำให้รับประทานไอโอดีนวันละ 250 ไมโครกรัมต่อวัน สำหรับมารดาที่ให้นมบุตร^2,3 จึงมีคำถามเกิดขึ้นว่า ระหว่างการที่มารดาให้นมลูกจำเป็นต้องกินไอโอดีนหรือไม่ คำตอบคือ หากมารดาอยู่ในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงในการเกิดการขาดไอโอดีน การกินไอโอดีนจะมีความจำเป็น เพื่อลดการขาดไอโอดีนในมารดาและทารกทั้งในระยะสั้นและระยะยาว สำหรับข้อเสียของการกินไอโอดีน หากมารดารับประทานไอโอดีนขนาดเกินกว่า 500 ไมโครกรัมต่อวันเป็นเวลานาน⁴ อาจพบการเกิดภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำในทารกได้ เมื่อพิจารณาถึงผลดีและผลเสียในการรับประทานไอโอดีนจึงควรมีข้อมูลของการขาดสารไอโอดีนในพื้นที่นั้นๆ

??????????? สำหรับในประเทศไทย จากข้อมูลของกรมอนามัยสตรีตั้งครรภ์ขาดสารไอโอดีนถึงร้อยละ 52.5⁵ ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์และมารดาที่ให้นมบุตรควรรับประทานไอโอดีนตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก ซึ่งเมื่อเทียบปริมาณความต้องการไอโอดีนแล้ว สตรีตั้งครรภ์และมารดาที่ให้นมบุตรควรบริโภคเกลือประมาณวันละ 5 กรัมหรือ 1 ช้อนชา โดยเกลือเสริมไอโอดีน?5 กรัมจะมีการเติมไอโอดีนในสัดส่วน 30-50 ส่วนในหนึ่งล้านส่วน คิดเป็นปริมาณไอโอดีนเท่ากับ 150 – 250 ไมโครกรัม สำหรับการบริโภคอาหารที่มีไอโอดีน ได้แก่ ปลาทะเล 1 ขีด (100 กรัม) จะมีไอโอดีนประมาณ 50 ไมโครกรัม สาหร่ายทะเล 1 ขีด (100 กรัม) จะมีไอโอดีนประมาณ 200 ไมโครกรัม เกลือทะเล 5 กรัมหรือ 1 ช้อนชาโดยทั่วไปจะมีไอโอดีนในสัดส่วน 2-5 ส่วนในหนึ่งล้านส่วน คิดเป็นปริมาณไอโอดีนประมาณ 10-25 ไมโครกรัม จะเห็นว่าจากการรับประทานอาหารตามปกติมีโอกาสขาดไอโอดีนได้ ในพื้นที่ที่มีการขาดไอโอดีนอาจพิจารณาการเสริมไอโอดีนในน้ำดื่ม โดยใช้สารละลายโปแตสเซียมไอโอเดท หยดในน้ำดื่มของโรงเรียนหรือครัวเรือน โดยคำนวณเมื่อดื่มน้ำวันละ 1 ลิตรให้ได้รับสารไอโอดีนประมาณ 150 – 200 ไมโครกรัม⁶

เอกสารอ้างอิง

1. Zimmermann MB. The impact of iodised salt or iodine supplements on iodine status during pregnancy, lactation and infancy. Public Health Nutr 2007;10:1584-95.
2. Azizi F, Smyth P. Breastfeeding and maternal and infant iodine nutrition. Clin Endocrinol (Oxf) 2009;70:803-9.
3. Andersson M, de Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation. Public Health Nutr 2007;10:1606-11.
4. Eastman CJ. Iodine in breastfeeding. Aust Prescr 2016;39:4.
5. รายงานประจำปี กรมอนามัย 2556. In: กองแผนงาน กรมอนามัย, ed. ประเทศไทย: กรมอนามัย; 2556.
6. แหล่งอาหารไอโอดีนตามธรรมชาติ. (Accessed November 21, 2014, at http://www.il.mahidol.ac.th/e-media/iodine/chapter1/food.html.)

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

? ? ? ? ? ? ??แม้เราจะทราบว่านมแม่มีประโยชน์มาก แต่ความเข้าใจ ใส่ใจ และให้ความสำคัญกับการเริ่มต้นการให้นมแม่ทันทีหลังคลอดเมื่อพร้อม ยังมีการปฏิบัติได้ไม่มาก ซึ่งมีการศึกษาพบว่า การให้ทารกได้เริ่มกินนมแม่ภายในหนึ่งชั่วโมงแรกหลังคลอดจะลดอัตราการตายของทารกได้เมื่อเทียบกับการให้ทารกกินนมแม่หลังจากหนึ่งชั่วโมงแรกไปแล้ว โดยหากให้ทารกกินนมในชั่วโมงที่ 2 ถึงชั่วโมงที่ 23 หลังคลอด ทารกจะมีความเสี่ยงในการเสียชีวิตมากกว่าการให้ทารกกินนมในชั่วโมงแรกหลังคลอด 1.4 เท่า (95%CI 1.12-1.77)¹ ดังนั้น ทั้งบุคลากรทางการแพทย์ มารดา ครอบครัว และสังคมคงจะต้องตระหนักถึงความสำคัญของเวลาที่ควรเริ่มต้นการให้ทารกกินนมแม่ ซึ่งควรจะให้ทันทีหลังคลอดหากทารกมีความพร้อมและไม่พบภาวะแทรกซ้อนที่จะเป็นอันตราย

เอกสารอ้างอิง

1. Group NS. Timing of initiation, patterns of breastfeeding, and infant survival: prospective analysis of pooled data from three randomised trials. Lancet Glob Health 2016;4:e266-75.