คลังเก็บหมวดหมู่: การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

การใช้การแพทย์ทางเลือกในการดูแลการคลอด (ตอนที่1)

ท้อง

รศ.นพ.ภาวิน พัวพรพงษ์

            ในระยะท้ายของการตั้งครรภ์ใกล้สู่ระยะคลอดมีแนวทางการปฏิบัติและการแพทย์ทางเลือกหลายอย่างที่น่าสนใจและมีการศึกษาถึงประโยชน์ในการใช้วิธีเหล่านี้ บุคลากรทางการแพทย์ควรมีความรู้เพื่อให้คำแนะนำกับสตรีที่เตรียมตัวสำหรับการคลอดได้อย่างเหมาะสม

การชักนำการคลอด มีการศึกษาในวิธีการต่อไปนี้

  • การใช้น้ำมันพริมโรส (evening primrose oil) ในการช่วยให้ปากมดลูกนุ่ม ช่วยลดการเกิดการคลอดหลังกำหนด1 วิธีการใช้จะใช้เหน็บทางช่องคลอด สำหรับการรับประทานใช้ไม่ได้ผล2
  • การใช้ชาจากใบราสเบอรี่แดง (red raspberry leaf) ช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น ลดระยะเวลาของการคลอดในระยะที่สองเฉลี่ย 10 นาที วิธีการใช้จะดื่มชาชนิดนี้หนึ่งถึงสามถ้วยต่อวัน3
  • การใช้น้ำมันระหุ่ง (castor oil) ช่วยชักนำการคลอด1,4
  • Chanlibao เป็นสมุนไพรจีนรับประทานในช่วงท้ายของการคลอดระยะที่หนึ่ง ใช้สำหรับลดเวลาการคลอดระยะที่สอง5 โดยได้ผลคล้ายคลึงกับการให้ oxytocin
  • การฝังเข็ม การฝังเข็มที่จุด LI4 และ SP6 ช่วยให้ปากมดลูกนุ่มขึ้น6 มีการศึกษาพบว่าการฝังเข็มในวันที่ครบกำหนดคลอดเพื่อกระตุ้นการคลอดจะทำให้เกิดการคลอดเร็วขึ้นกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับการฝังเข็ม 2 วัน7 การฝังเข็มที่กระตุ้นด้วยไฟฟ้าสามารถช่วยในการชักนำการคลอดได้

การดูแลการคลอดโดยใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

 

           การดูแลการคลอดเป็นหัวใจสำคัญในอาชีพสูติแพทย์และเป็นมุมมองหนึ่งในการสร้างความสุขและความเบิกบานของแพทย์ที่ประสบผลสำเร็จในการดูแลการคลอดซึ่งอยู่ในความคาดหวังของมารดาและครอบครัว แต่ขณะเดียวกันหากเกิดภาวะแทรกซ้อนแก่มารดาและทารกขึ้น สิ่งเหล่านี้ จะรบกวนและบั่นทอนกำลังใจในการทำงานในวิชาชีพสูติแพทย์เช่นกัน ดังนั้น ความปลอดภัยของมารดาและทารกจึงเป็นสิ่งที่ต้องคำนึงถึงเป็นลำดับแรก

          มีการคลอดเกิดขึ้นตลอดเวลาและเกิดมาเป็นเวลานานพร้อมมนุษยชาติ หากแต่การดูแลการคลอดเพิ่งจะมีการใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์เพียงไม่กี่ปีที่ผ่านมา สมัยก่อนการแพทย์มักจะได้จากการสังเกต จดบันทึกและเป็นการเสนอความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ การเก็บรวบรวมข้อมูลศึกษาโดยใช้ความรู้ทางสถิติช่วยในการวิเคราะห์และสรุปผลนั้นยังใช้น้อย ปัจจุบันการใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์จะช่วยให้การดูแลการคลอดนั้น ทำด้วยความมั่นใจยิ่งขึ้นว่าอยู่บนพื้นฐานของการศึกษาวิจัยที่พอเพียงที่จะสรุปได้หรือจำเป็นต้องศึกษาเพิ่มเติม โดยแต่ละวิธีการของการให้การดูแลการคลอด จะมีการทบทวนข้อมูลการศึกษาวิจัยและกำหนดเป็นข้อแนะนำเพื่อใช้อ้างอิงเมื่อนำไปเลือกใช้ได้อย่างเหมาะสม

           ก่อนอื่น เริ่มต้นด้วยการทำความเข้าใจกับการกำหนดมาตรฐานของข้อแนะนำและคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ โดยอ้างอิงตาม US Preventive Services Task Force (USPSTF)1 กำหนดไว้ดังนี้

 

 

ข้อแนะนำ

ระดับ A หมายถึง USPSTF แนะนำอย่างยิ่งว่าควรทำในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับดี (good) ว่าการดูแลรักษานั้นจะช่วยให้เกิดผลที่ดีขึ้นและมีประโยชน์มากกว่าอันตรายอย่างเด่นชัด

ระดับ B หมายถึง USPSTF แนะนำว่าควรทำในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับพอใช้ (fair) ว่าการดูแลรักษานั้นจะช่วยให้เกิดผลที่ดีขึ้นและมีประโยชน์มากกว่าอันตราย

ระดับ C หมายถึง USPSTF ไม่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับพอใช้ (fair) ว่าการดูแลรักษานั้นอาจจะช่วยให้เกิดผลที่ดีขึ้น และควรพิจารณาเปรียบเทียบประโยชน์กับอันตรายก่อนการเลือกใช้

ระดับ D หมายถึง USPSTF แนะนำว่าไม่ควรทำในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ เนื่องจากมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับพอใช้ (fair) ว่าการดูแลรักษานั้นไม่ได้ผลและมีอันตรายมากกว่าประโยชน์

ระดับ I หมายถึง USPSTF สรุปว่าข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ไม่เพียงพอที่จะแนะนำว่าควรทำหรือไม่ควรทำในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากอาจมีคุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ในระดับที่ไม่ดี (poor) หรือยังมีข้อมูลขัดแย้งกันอยู่ การพิจารณาว่าการดูแลรักษามีประโยชน์หรืออันตรายนั้นไม่สามารถตัดสินได้

 

 

คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์

ระดับดี (Good)  หมายถึง ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ได้จากการศึกษาที่วางแผนและควบคุมการศึกษาวิจัยดี และเลือกกลุ่มตัวอย่างที่ศึกษาที่สามารถอ้างอิงผลได้โดยตรง

ระดับพอใช้ (Fair) หมายถึง ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์พอเพียงที่จะตัดสินผลของการดูแลรักษา แต่มีความจำกัดในเรื่องจำนวนและคุณภาพของการศึกษาวิจัยที่ยังมีความหลากหลายในการวางแผนและควบคุมการวิจัย การนำไปใช้ในผู้ป่วยทั่วไป และการเลือกกลุ่มตัวอย่างที่ศึกษาที่สามารถอ้างอิงผลได้โดยตรง

ระดับไม่ดี (poor) หมายถึง ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ไม่พอเพียงที่จะตัดสินผลของการดูแลรักษาเพราะขาดหรือมีความจำกัดของข้อมูล การวางแผนและการควบคุมการศึกษาวิจัย หรือขาดข้อมูลที่จะอ้างอิงถึงผลการรักษาโดยตรง

 

การดูแลการคลอดในช่วงต่างๆ ได้รับการรวบรวมข้อมูลและเก็บหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อการแนะนำตามเกณฑ์ข้างต้นดังนี้

การดูแลก่อนการคลอด

การวินิจฉัยการเจ็บครรภ์คลอดด้วยตนเอง เป็นการสอนและให้ความรู้กับมารดาระหว่างการตั้งครรภ์เพื่อให้สามารถจะทราบการหดรัดตัวของมดลูกและความถี่ในการหดรัดตัวของมดลูก จากการศึกษาพบว่าช่วยลดจำนวนครั้งของการมาตรวจที่ห้องคลอด2 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การใช้ภาพรังสีในการประเมินอุ้งเชิงกราน  พบว่า มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มการผ่าตัดคลอดเป็นร้อยละ 56 เทียบกับร้อยละ 39 เมื่อไม่มีการประเมินโดยการใช้ภาพรังสี จากข้อมูลการศึกษานี้ไม่รวมการใช้ magnetic resonance imaging (MRI) ในการประเมิน3 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การดูแลเมื่อเข้าสู่การคลอดระยะแรก

การคลอดที่บ้าน มีการศึกษาน้อย4 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การคลอดที่ปรับสิ่งแวดล้อมคล้ายที่บ้าน (home-like birth)  เมื่อเปรียบเทียบกับการคลอดที่โรงพยาบาลตามปกติ การคลอดที่ปรับสิ่งแวดล้อมคล้ายที่บ้านช่วยลดความต้องการยาแก้ปวด เพิ่มการคลอดเองทางช่องคลอด เพิ่มความชอบในการเลือกคลอดที่ปรับสิ่งแวดล้อมคล้ายที่บ้านในครรภ์หน้า เพิ่มความพึงพอใจในการดูแลการคลอด และเพิ่มการเริ่มให้การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และการให้อย่างต่อเนื่อง 6-8 สัปดาห์หลังคลอดอย่างไรก็ตาม มีแนวโน้มว่า พบการเจ็บป่วยของทารกปริกำเนิดเพิ่มขึ้นร้อยละ 87 และราวร้อยละ 50 ของการคลอดลักษณะนี้ ต้องส่งต่อไปที่โรงพยาบาลเนื่องจากมีความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นระหว่างการคลอด5ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การชะลอการรับไว้นอนที่ห้องคลอด (delayed admission) หมายถึง การจะรับเข้านอนที่ห้องคลอด จะต้องมีการเจ็บครรภ์คลอดสม่ำเสมอและปากมดลูกจะต้องเปิดมากกว่า 3 เซนติเมตรขึ้นไป มีการศึกษาพบว่า การการชะลอการรับไว้นอนที่ห้องคลอดจะลดเวลาการนอนที่ห้องคลอด ลดการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกและยาแก้ปวดระหว่างการคลอด และลดการผ่าตัดคลอดลงร้อยละ 30-406 ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การใช้ fetal admission test เมื่อดูการศึกษาถึง การใช้เครื่องติดตามหัวใจทารกในครรภ์(cardiotocography) ทดสอบ 20 นาทีเมื่อมีมารดาเข้าสู่ห้องรอคลอด พบว่าไม่มีความแตกต่างในการเจ็บป่วยและการตายของทารกแรกเกิด แต่พบว่าเพิ่มการใช้เครื่องติดตามหัวใจทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง และเพิ่มการเจาะตัวอย่างเลือดจากศีรษะทารก7,8 ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good สำหรับการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงวัดปริมาณน้ำคร่ำนั้น ด้วยทั้งวิธีการวัดแบบช่องเดียวคือ 2 x 1 เซนติเมตร หรือการวัดแบบ amniotic fluid index(AFI) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 ไม่พบว่าช่วยบอกภาวะ nonreassuring fetal heart rate และการผ่าตัดคลอดจากภาวะ nonreassuring fetal heart rate9 โดยในบางการศึกษาพบ อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้นด้วย10 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good ในการใช้การคลื่นเสียงความถี่สูงชนิด doppler เพื่อประเมินทารกเมื่อเข้าสู่ห้องคลอด ยังมีข้อมูลน้อย ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การประเมินน้ำหนักทารก ทั้งจากการคลำโดยผู้เชี่ยวชาญและโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูง ไม่พบว่าส่งผลใดๆ ต่อผลลัพธ์ของมารดาและทารก11 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การสวนอุจจาระ ไม่พบว่ามีผลต่อระยะเวลาของการคลอดและผลลัพธ์ของมารดาและทารก แต่พบว่ามีแนวโน้มว่ามีการติดเชื้อหลังคลอดต่ำกว่าและมีการใช้ยาปฏิชีวนะหลังคลอดต่ำกว่า แต่ผลเหล่านี้น้อย เพราะแม้ในกลุ่มที่ไม่สวนอุจจาระก็พบภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่าร้อยละ 312 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การโกนขนบริเวณอวัยวะเพศ ไม่พบว่ามีการติดเชื้อของแผลและการติดเชื้อในทารกแตกต่างกันระหว่างการโกนขนบริเวณอวัยวะเพศกับการเลือกตัดขนบริเวณอวัยวะเพศออกบางส่วน13,14 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การสวนล้างช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ (Chlorhexidine vaginal irrigation) ไม่พบว่ามีการติดเชื้อที่ตัวมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูก และการติดเชื้อในทารกแตกต่างกันเมื่อมีการสวนล้างช่องคลอดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ15  ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การให้อาหาร มีการศึกษาโดยให้เครื่องดื่มคาร์โบไฮเดรตในระหว่างเจ็บครรภ์คลอดโดยผู้คลอดที่ปากมดลูกเปิดน้อยและในผู้คลอดที่ปากมดลูกเปิดมาก (8-10 เซนติเมตร) พบว่ามีทั้งเพิ่มและไม่มีความแตกต่างในอัตราการผ่าตัดคลอด16,17 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การให้น้ำเกลือ ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอในชนิดของน้ำเกลือและอัตราการให้สารน้ำ แต่มีการศึกษาที่มีการให้อัตราของสารน้ำเพิ่มขึ้นพบว่าสัมพันธ์กับการลดระยะเวลาของการคลอดลง18 ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การเดิน ขณะที่ปากมดลูกเปิด 3-5 เซนติเมตร การให้ผู้รอคลอดเดิน ไม่พบว่ามีความแตกต่างกันในระยะเวลาของการคลอดในระยะที่หนึ่ง การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก การใช้หัตถการระหว่างการคลอด และผลลัพธ์ของทารกแรกเกิด19 ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การแช่น้ำ ในการคลอดระยะที่หนึ่ง การให้มารดาแช่น้ำ พบว่าช่วยลดความเจ็บปวดและลดการใช้ยาแก้ปวดระหว่างรอคลอดได้ แต่ไม่พบความแตกต่างในระยะเวลารอคลอด การใช้หัตถการระหว่างการคลอด อุบัติการณ์การฉีกขาดของ perineum และผลลัพธ์ของทารก(คะแนน Apgar ที่นาทีที่ 5 น้อยกว่า 7 การย้ายเข้าหอทารกแรกเกิดหนัก และอัตราการติดเชื้อของทารกแรกเกิด)20  ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good สำหรับการคลอดในน้ำ ข้อมูลยังมีน้อย ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การนวด สัมพันธ์กับการลดความเจ็บปวดระหว่างการคลอด แต่ข้อมูลมีน้อย21ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การใช้ Aromatherapy ยังมีการศึกษาน้อย ซึ่งไม่พบความแตกต่างในผลลัพธ์ของการคลอด วิธีการคลอดและในเรื่องการลดความเจ็บปวดระหว่างตั้งครรภ์22 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การให้ผู้สนับสนุนการคลอด (support person; doula)อยู่ร่วมระหว่างการคลอด ซึ่งผู้คลอดจะเป็นผู้เลือกเอง พบว่าการมีผู้สนับสนุนการคลอด จะช่วยลดการใช้ยาแก้ปวด อุบัติการณ์การคลอดโดยใช้หัตถการ เพิ่มอุบัติการณ์การคลอดเองและเพิ่มความพึงพอใจของมารดาในการคลอด23  ข้อแนะนำ ระดับ A คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การเจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรก สัมพันธ์กับการลดระยะที่หนึ่งของการคลอด ลดการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ไม่พบความแตกต่างในอุบัติการณ์ของ nonreassuring fetal heart rate และผลลัพธ์ของทารก สำหรับการผ่าตัดคลอดมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นร้อยละ 2624  ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การใช้ใบติดตามการคลอด (partogram) ไม่พบความแตกต่างของอุบัติการณ์ของการผ่าตัดคลอด25 ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

ความถี่ในการตรวจภายใน โดยทั่วไปจะตรวจภายในทุกสองชั่วโมงในระยะ active ความเสี่ยงในการติดเชื้อ chorioamnionitis จะเพิ่มขึ้นตามจำนวนครั้งของการตรวจภายใน26 แต่ยังขาดการศึกษาที่จะประเมินความจำเป็นและความถี่ที่เหมาะสมในการตรวจภายในในระยะคลอด ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การให้ oxytocin เนื่องจากมีหลายขนาดเริ่มต้นการใช้ อัตราการปรับยาเพิ่ม และขนาดสูงสุด การศึกษาในแต่ละขนาดที่ใช้ไม่เพียงพอที่จะให้ข้อมูล จึงแนะนำการใช้ตามเภสัชศาสตร์ของยา โดยเริ่มต้นที่ 2 mU/min เพิ่มขนาดครั้งละ 2 mU/min จนกระทั่งได้การหดรัดตัวของมดลูกดี และขนาดสูงสุดที่ใช้คือ 20-30 mU/min27 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การดูแลแบบ  active management of labor หมายถึง การจัดการดูแลโดยมีกระบวนการ การให้ความรู้การวินิจฉัยการคลอดด้วยตนเอง การให้ผู้สนับสนุนการคลอด การเจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรก การใช้ partogram การให้การกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกด้วย oxytocin จากการศึกษาพบมี การลดระยะเวลาของการคลอดราว 50-100 นาที ลดการคลอดเนิ่นนาน(เกิน 12 ชั่วโมง) พบมารดามีไข้น้อยกว่า ไม่พบความแตกต่างในการผ่าตัดคลอดและความพึงพอใจของมารดา28-31 ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การฝึกผู้ช่วยคลอด (Birth assistant) ในประเทศกำลังพัฒนา การฝึกผู้ช่วยคลอดพบว่ามีแนวโน้มการลดลงของการตายของมารดาร้อยละ 26 และมีแนวโน้มการลดลงของการตายของทารกปริกำเนิดร้อยละ 3032 ข้อแนะนำ ระดับ A คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การใช้ intrauterine pressure catheter (IUPC) มีเกณฑ์กำหนดเพื่อการวินิจฉัยความผิดปกติของการหดรัดตัวของมดลูกในกรณีที่การคลอดเข้าสู่ active phase ของระยะที่หนึ่ง หากตรวจพบมีการหดรัดตัวของมดลูกมากกว่า 200 montevideo units เกินกว่า 4 ชั่วโมงโดยตรวจไม่พบการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกให้วินิจฉัยว่ามี arrest of dilatation และหากเกินกว่า 6 ชั่วโมงแล้วยังตรวจพบมีการหดรัดตัวของมดลูกไม่ถึง 200 montevideo units โดยตรวจไม่พบการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกก็ให้วินิจฉัยว่ามี arrest of dilatation เช่นกัน33 แต่ข้อมูลที่ศึกษาน้อย ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การดูแลเมื่อเข้าสู่การคลอดระยะที่สอง

การให้ Prophylactic oxygen การให้ออกซิเจนอย่างต่อเนื่องในมารดาในระยะที่สองเพื่อป้องกัน nonreassuring fetal heart rate นั้น สัมพันธ์กับการเพิ่มของอุบัติการณ์ของการตรวจพบค่า umbilical artery cord  pH ต่ำกว่า  7.20 ร้อยละ 35034 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การให้ Prophylactic tocolysis การใช้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกัน nonreassuring fetal heart rate นั้น สัมพันธ์กับการคลอดที่ยาวนานขึ้นและเพิ่มอุบัติการณ์การใช้คีมช่วยคลอด35 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ fair

การจัดท่าคลอดในลักษณะ upright position กรณีนี้รวมถึง การนั่ง การเอนหลัง 30 องศาจากแนวดิ่ง การคุกเข่า การนั่งยอง  สัมพันธ์กับการลดระยะเวลาของการคลอด 4 นาที ความเจ็บปวดน้อยกว่า อุบัติการณ์การเกิด nonreassuring fetal heart rate ต่ำกว่า แต่พบอัตราการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตรสูงกว่า36 ข้อแนะนำ ระดับ A คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การรออาการอยากเบ่ง (delayed pushing) สัมพันธ์กับ ระยะเวลาของการคลอดที่นานขึ้น อุบัติการณ์ของการคลอดทางช่องคลอดเองสูงขึ้น สำหรับอุบัติการณ์ของการใช้หัตถการช่วยคลอดและการผ่าตัดคลอดไม่แตกต่างกัน37 ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การเบ่งโดยวิธีการกลั้นลมหายใจและปิดกล่องเสียง (Valsava) สัมพันธ์กับการลดระยะเวลาการคลอดที่สั้นขึ้นโดยผลลัพธ์ต่อทารกแรกเกิดไม่แตกต่างกัน38,39 สำหรับการตรวจทาง urodynamics ในระยะ 3 เดือนหลังคลอดพบว่าแย่ลงในผู้คลอดที่เบ่งคลอดวิธีนี้40 ข้อแนะนำ ระดับ C คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การทำ perineal massage ตั้งแต่ 34 สัปดาห์จนกระทั่งคลอด โดยใช้ sweet almond oilสัมพันธ์กับโอกาสสูงขึ้นที่ perineum จะสมบูรณ์ไม่ฉีกขาดขณะคลอดในครรภ์แรก41 ข้อแนะนำ ระดับ A คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การทำ perineal massage และการยืดขยาย perineum ในการคลอดระยะที่สองด้วยสารหล่อลื่นชนิดละลายน้ำ ไม่พบความแตกต่างของโอกาสที่ perineum จะสมบูรณ์ไม่ฉีกขาดขณะคลอด แต่พบว่าลดอุบัติการณ์ของการฉีกขาดของ perineum ในระดับ third degree42 ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การประคบน้ำร้อน (warm pack) บริเวณ perineum ในการคลอดระยะที่สอง สัมพันธ์กับการลดการฉีกขาดของ perineum ในระดับ third degree และ fourth degree43 ข้อแนะนำ ระดับ B คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การทำหัตถการช่วยคลอดในกรณีที่การคลอดระยะที่สองเนิ่นนาน คือในครรภ์แรก เบ่งคลอดตั้งแต่ 2 ชั่วโมงขึ้นไป และครรภ์หลัง เบ่งคลอดตั้งแต่ 1 ชั่วโมงขึ้นไป ขาดข้อมูลที่จะประเมิน เนื่องจากผลการแก้ปัญหาการคลอดที่เนิ่นนานออกไปยังไม่ชัดเจน เพราะว่าเวลาการคลอดระยะที่สองที่ยาวขึ้นไม่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ไม่ดีของทารกแรกเกิดตราบที่การตรวจพบ reassuring fetal heart rate44 ข้อแนะนำ ระดับ I คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ poor

การใช้ hand-on หมายถึง การใช้มือหนึ่งวางไว้บนศีรษะทารกขณะ crowning และใช้มืออีกข้างหนึ่งวางไว้ที่ perineum เพื่อป้องกันการฉีกขาด พบว่า ไม่มีความแตกต่างในอุบัติการณ์การฉีกขาดของช่องคลอดและ perineum แต่การใช้ hand-on พบอุบัติการณ์การตัดฝีเย็บและการฉีกขาดของ perineum ในระดับ third degree สูงกว่า45 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การกดบริเวณยอดมดลูก (fundal pressure) ยังขาดการศึกษาที่ใช้การกดบริเวณยอดมดลูกด้วยมือ แต่มีการศึกษาที่ใช้เข็มขัดรัดบริเวณยอดมดลูกโดยใช้แรงดัน 200 mmHg นาน 30 วินาทีขณะมีการหดรัดตัวของมดลูก พบว่าไม่มีความแตกต่างของอุบัติการณ์ของการคลอดเองทางช่องคลอดในครรภ์เดี่ยวครรภ์แรกที่คลอดครบกำหนด และไม่พบความแตกต่างในผลลัพธ์ของทารกแรกเกิด แต่ความพึงพอใจของมารดาพบว่าสูงกว่าในกลุ่มที่ไม่ใช้เข็มขัด46 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

การตัดฝีเย็บทุกราย (routine episiotomy) สัมพันธ์กับการเพิ่มการบาดเจ็บของ perineum ทางด้านหลัง การเย็บแผล ภาวะแทรกซ้อนของการหายของแผล และตามด้วยความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หลังคลอด ไม่พบความแตกต่างในการควบคุมการกลั้นปัสสาวะและอุจจาระ แต่พบว่าช่วยลดการบาดเจ็บของperineum ทางด้านหน้า47,48 ข้อแนะนำ ระดับ D คุณภาพของข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ระดับ good

สรุป

การนำข้อแนะนำและหลักฐานเชิงประจักษ์มาใช้ในการดูแลการคลอดเป็นสิ่งที่คาดหวังที่จะทำให้แพทย์ผู้ดูแลการคลอดสบายใจในการให้ข้อมูลและตัดสินใจในการเลือกการดูแลที่เหมาะสมและได้ประโยชน์กับผู้คลอดและทำงานด้วยใจที่มีสุข

 

เอกสารอ้างอิง

  1. US Preventive Services Task Force. Agency for health care research and quality. Available at: URL: www.ahrq.gov/clinic/ajpmsuppl/harris3.htm.
  2. Bonovich L. Recognizing the onset of labor. J Obstet Gynecol Neonat Nurs 1990;19:141-5.
  3. Pattinson RC, Farrel E. Pelvimetry for cephalic presentations at or near term. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD000161,DOI:10.1002/14651858.CD000161.
  4. Dowswell T, Thronton JG, Hewison J, Lilford RJL. Should there be a trial of home versus hospital delivery in theUnited Kingdom? Measuring outcomes other than safty is feasible. BMJ 1996;312:753.
  5. Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000012.
  6. McNiven PS, Williams JI, Hodnett E, Kaufman K, Hannah ME. An early labor assessment program: a randomized controlled trial. Birth1998;25:5-10.
  7. Impey L, Reynolds M, MacQuillan K, Gates S, Murphy J, Sheil O. Admission cardiotocography: a randomized controlled trial. Lancet 2003;361:466-70.
  8. Bix E, Reinar LM, Klovning A, Oian P. Prognostic value of the labour admission test and effectiveness compared with auscultation only: a systematic review. BJOG 2005;112:1595-604.
  9. Moses J, Doherty DA, Magann EF, Chauhan SP, Morrison JC. A randomized clinical trial of the intrapartum assessment of the amniotic fluid volume: amniotic fluid index versus the single deepest pocket technique. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1564-70.
  10. Chauhan SP, Washburne JF, Maggann EF, Perry KG, Martin JN, Morrison JC. A randomized study to assess the efficacy of the amniotic fluid index as a fetal admission test. Obstet Gynecol 1995;86 :9-13.
  11. Hendrix NW, Grady CS, Chauhan SP. Clinical versus sonographic estimate of birth weight in term parturients: a randomized clinical trial. J Reprod Med 2000;45:317-22.
  12. Cuevo LG,RodriguezMN,DelgadoMB. Enemas during labour. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD000330.
  13. Basevi V, Lavender T, Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD001236.
  14. Kovavisarach E, Jirasettasiri P. Randomized controlled trial of perineal shaving versus hair cutting in paturients on admission in labor. J Med Assoc Thai 2005;88:1167-71.
  15. Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B, Tolosa JE. Vaginal  chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections(excluding Group B streptococcal and HIV). Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD004070.
  16. Scheepers HCJ, de Jong PA, Essed GGM, Kanhai HH. Carbohydrate solution intake during labour just before the start of the second stage: a double-blind study on metabolic effects and clinical outcome. BJOG 2004;111:1382-7.
  17. Scheepers HCJ, Thans MCJ, de Jong PA, Essed GGM, LeCessie S, Kanhai HH. A double-blind, placebo controlled study on the influence of carbohydrate solution intake during labor. BJOG 2002;109:178-81.
  18. Garite TJ, Weeks J, Peters-Phair K, Pattillo C, Brewster WR. A randomized controlled Trial of the effect of increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1544-8.
  19. Bloom SL, Mcintire DD, Kelly MA, et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med 1998;339:76-9.
  20. Cluett ER, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth. Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD000111.
  21. Chang MY, Chen CH, Huang KF. A comparison of massage effects on labor pain using the McGill pain Questionnaire. J Nurs Res 2006;14:190-7.
  22. Burns E, Zobbi V, Panzeri D, Oskrochi R, Regalia A. Aromatherapy in childbirth: a pilot randomized controlled trial. BJOG 2007;114:838-44.
  23. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD003766.
  24. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD006167.
  25. Windrim R, Seaward PG, Hodnett E, et al. A randomized controlled trial of a bedside partogram in the active management of primiparous labor. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:27-34.
  26. Soper DE, Mayhall CG.DaltonHP. Risk factors for intraamniotic infection: a prospective epidermiologic study. Am J Obstet Gynecol 1989;161:562-6.
  27. Hayes EJ, Weinstein L. Improving patient safety and uniformity of care by a standardized regimen for the use of oxytocin. Am J Obstet Gynecol 2008;198:622.e1-7.
  28. Lopex-Leno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med 1992;326:450-4.
  29. Frigoletto FD, Leiberman E, Lang JM, et al. A clinical trial of active management of labor. . N Engl J Med 1995;333:745-50.
  30. Rogers R, Gilson GJ, Miller AC, Izquierdo LE, Curet LB, Qualls CR. Active management of labor: doesn’t it make a difference? Am J Obstet Gynecol 1997;177:599-605
  31. Sadler LC, Davison T, McCowan LME. A randomized controlled trial and meta-analysis of active management of labour. BJOG 2000;107:909-15.
  32. JoKhio AH, Winter HR, Cheng KK. An intervention involving traditional birth attendants and perinatal and maternal mortality inPakistan. N Engl J Med 2005;352:2091-9.
  33. Rouse DJ, Owen JO, Savage KG, Hauth JC. Active-phase labor arrest: revisiting the 2- hour minimum. Obstet Gynecol 2001;98:550-4.
  34. Fawole B, Hofmeyr GJ. Mathernal oxygen administration for fetal distress. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD000136.
  35. Cambell J, Anderson I, Chang A, Wood C. The use of ritodrine in the management of the fetus during the second stage of labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1978;18:110-3.
  36. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD002006.
  37. Roberts CL, Torvaldsen S, Cameron CA, Olive E. Delayed versus early pushing in women with epidural analgesia: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2004;111:1333-40.
  38. Parnell C, Langhoff-Roos J, Iversen R, Damgaard P. Pushing method in the expulsive phase of labor: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:31-5.
  39. Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, McIntire DD, Leveno KJ. A randomized controlled trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2006;194:10-3.
  40. Schaffer JI, Bloom SL, Casey BM, McIntire DD, Nihita MA, Leveno KJ. A randomized trial of the effect of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1692-6.
  41. Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD005123.
  42. Stamp G, Kruzins G, Crowther C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomized controlled trial. BMJ 2001;322:1277-80.
  43. Dahlen HG, Homer CSE, Cooke M,UptonAM, Nunn R, Brodrick B. Perinal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Birth 2007;34:282-90.
  44. Mentigoglou SM, Maning F, Harman C, MorrisonI.Perinatal outcome in relation to second-stage duration. Am J Obstet Gynecol 1995;173:906-12.
  45. McCandlish R, Bowler U, van Asten H, et al. A randomized controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labor. BJOG 1998;105:1262-72.
  46. Cox J, Cotzias CS, Siakpere O,OsuagwuFL, Holmes EP, Paterson-Brown S. Does an inflatable obstetric belt facilitate spontaneous vaginal delivery in nulliparae with epidural analgesia? BJOG 1999;106:1280-6.
  47. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 1999;2:CD000081.
  48. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Lohr KN. Outcome of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005;293:2141-8.

 

 

บทความโดย รศ.นายแพทย์ภาวิน พัวพรพงษ์